江苏
近期，国寿财险南通公司凭借敏锐风控研判、多部门协同联动，成功查处一起双方串通延后报案、虚构出险时间的保险欺诈案件，实现全额拒赔，挽回大额理赔损失，以实战成效夯实理赔风控防线，为系统人伤案件反欺诈工作积累优秀实操范本。
2025年4月，国寿财险南通市海安支公司接到海安一起汽车与电瓶车碰撞报案，交警认定我方承保车辆全责。伤者后续提起诉讼，并申请伤残等级鉴定，一旦评定伤残，将形成高额理赔支出。在首次司法鉴定环节，公司法务人员全程陪同查体，第一时间发现伤者临床表现与创伤性关节炎伤残评定标准存在明显偏差，当即做好专业抗辩与证据留存，提前锁定高额赔付风险隐患。
后续案件因无合理理由被鉴定机构退卷重鉴，流程反常让理赔团队提高警惕，第一时间向南通中支公司报送风险预警，将核查核心聚焦伤者就诊时序、事故真实性两大关键点。二次鉴定现场，工作人员主动溯源核查伤者既往就医记录，查实关键真相：伤者早在报案前一日就已确诊锁骨骨折，事故双方刻意延后一日伪造事故现场、虚假报警、虚构出险时段，联手实施保险诈骗。
掌握核心事实后，国寿财险南通公司迅速启动闭环处置流程。一方面联动交管部门对涉事双方开展普法警示教育，明确告知保险欺诈所需承担的法律责任，车主最终自愿签署放弃索赔声明；另一方面向法院申请调查令，调取完整就诊病历资料，形成牢不可破的证据链条。面对确凿证据，原告主动撤回诉讼，该案圆满办结，成功堵住理赔漏洞。
此次案件顺利办结，是中支前置风控、条线协同作战能力的有力印证。理赔团队坚持不盲从事故文书、不流于病案表象，从查体细节、流程异常中深挖疑点；打通法务、人伤、查勘岗位协同通道，实现线索上报、溯源核查、行政联动、司法取证全流程无缝衔接，高效撕开虚假理赔伪装。
下一步，国寿财险南通公司将以该案例为鲜活教材，在全辖开展案例复盘宣导，固化“不轻信书证、疑点必溯源”的人伤案件处置准则，重点针对延迟报案、鉴定异常、外伤远期定级等疑难场景完善风控打法。持续常态化开展理赔反欺诈排查，不断提升一线人员风险识别能力，从严打击各类保险欺诈行为，牢牢守住合规经营与效益发展底线，以扎实的风控工作助力公司高质量发展行稳致远。
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