科普｜前交叉韧带损伤那些事儿（手术治疗）

科普｜前交叉韧带损伤那些事儿（常规诊疗）

当患者发生前交叉韧带损伤，看了医生，医生告知需要手术，患者也决定手术，此时稍一了解，头变大了。ACL重建选什么材料呢？有自体肌腱、异体肌腱、人工韧带，自体肌腱又有腘绳肌腱、髌腱、骨-髌腱-骨、腓骨长肌腱；ACL重建选什么手术方式呢？单束重建、双束重建、解剖重建、等长重建、类等长重建、全内重建、联合前外侧韧带/前外侧结构/ /髂胫束前外侧结构加强（LET）重建；上文提到的伊布2017年右膝前交叉韧带损伤做了解剖双束重建，2022年左膝前交叉韧带损伤做了解剖单束重建+前外侧韧带重建。对于固定材料，有的说用钛板、有的说用螺钉，到底用哪种好呢？我们的患者如何选择呢？这里一一解答。

前交叉韧带重建材料怎么选择？

前交叉韧带重建材料来源主要有三大类，自体移植物、异体移植物、人工韧带。各种移植物的优缺点简要介绍如下。

自体移植物，常见的有骨-髌腱-骨、腘绳肌腱、腓骨长肌腱、髌腱、髂胫束，自体移植物来源于自身，应用最广泛，应用历史最悠久，是目前ACL重建材料的金标准。其共同的优点是不存在排异反应，移植的肌腱与膝关节骨隧道愈合能力强，愈合后恢复血供及代谢，可以转变为膝关节有生命的一部分，同时不产生材料费用。切取自体移植物均会对供区造成一定程度的副损伤，主要表现为取腱后肌力下降，这是其主要缺点。

骨-髌腱-骨

全称为髌骨骨块—髌腱—胫骨结节骨块，在北美地区应用较广泛，该移植物两端为骨性部分，中央为腱性部分，骨性部分固定于股骨与胫骨隧道。最大的优点是两端容易愈合（骨和骨最容易长），愈合后强度高，腱性部分纤维交联致密，同体积强度高于其他种类肌腱。缺点是需要增加膝前较长切口切取移植物，切取后容易引起膝前痛、跪地痛，有导致髌骨骨折的风险，在国内应用相对较少。

腘绳肌肌腱：股薄肌腱、半腱肌腱

腘绳肌位于大腿后内侧，包括缝匠肌、股薄肌和半腱肌，其腱性部分融合共同生长于胫骨近端偏内侧。因股薄肌腱、半腱肌腱腱性部分较长，适合作为自体肌腱移植物，目前应用最广泛。采用韧带重建切口，不增加额外皮肤切口，较美观。切取股薄肌和半腱肌腱后会导致屈膝力量减弱为其主要缺点，后期可以通过锻炼加强其他屈膝肌群力量进行弥补，对于高水平运动员有一定影响，但对普通人群影响不大。

腓骨长肌腱

腓骨长肌腱位于小腿后外侧，经外踝后方转入足底。于外踝近后侧做一小切口，就可完成肌腱切取，切口隐蔽、美观为其最大优点，其前侧一半的长度、直径与半腱肌腱相当，整根肌腱的长度、直径与股薄肌腱、半腱肌腱总和相当。对于年轻患者通常建议切取前侧半，以减弱对足外翻及跖屈肌力的影响。

股四头肌腱和髂胫束

通常作为上述肌腱移植物不足时的后备选择，切取时切口较大，可切取肌腱长度有限，切取获得的肌腱长短粗细不稳定，对股四头肌肌力有一定程度干扰。髂胫束位于膝关节外侧，结构扁平、较薄，不单独用于ACL重建，有时会作为ACL重建移植物直径不足的材料补充，另外也用于特殊术式，如膝前外侧结构加强（LET）术式，髂胫束切取也需要增加额外的手术切口。

同种异体移植物

来源于遗体捐献者，异体肌腱、骨—腱—骨、带骨跟腱等可用于ACL重建，其来源有限，无菌制备方法不同导致材料强度不均一，价格也偏高，另外作为异体材料，有一定的排异反应发生率，重建后转化率较自体移植物低，也存在传播疾病的风险。使用同种异体移植物可以避免自体重建材料的切取，无供区损伤，一旦愈合，同自体移植物一样，有血供、可新陈代谢自我更新，是有生命的。

人工韧带

人工韧带为人工合成的高分子材料，目前主流产品制作材料为PET（聚对苯二甲酸乙二醇酯，又称为医用涤纶）。人工韧带强度高，两端以金属螺钉固定，不需要切取、制备自体肌腱移植物，节约手术时间，减化手术操作流程，不需要等待腱骨愈合即能开始早期康复、重返运动，多用于需要早期恢复运动的人群。人工韧带不能实现自体转化为其最大缺陷，随着韧带纤维疲劳断裂，最终会失效，有研究报道指出欧州青少年高水平竞技人群三年失效率高达30%，对于中老年、低运动量患者，7～10 年随访失败率普遍＜6%。对于自体肌腱材料不足、翻修手术、异体肌腱材料应用条件不具备等情况具有独特优势。

前交叉韧带重建手术方式多种多样，听都听不懂，应该怎么办？

什么是解剖重建？

韧带重建手术中需要在胫骨侧和股骨侧各制备一个骨隧道，用于容纳、固定新的肌腱移植物，胫骨侧的骨隧道内口不同术式均相对固定一致，根据股骨侧隧道内口定位点的不同，分为解剖重建和非解剖重建。解剖重建的隧道内口在原始ACL止点区域，选取该位点是希望重建的肌腱功能、力学特性更接近原始ACL，屈膝时稍松弛方便膝关节旋转、伸膝时紧张维持前向稳定。

什么是等长重建和类等长重建？

等长重建的命名也来自于股骨侧隧道内口的选取不同，该隧道内口的位置较解剖重建的位点偏前方、偏近侧，关节腔内移植物的长度较解剖重建方式为长，需要较长的肌腱移植物。因为等长，在屈伸膝关节的过程中，肌腱移植物承受的张力基本一致，也就是它维持膝关节稳定的作用在屈膝和伸膝时差别不大，不同于原始ACL屈膝时稍松弛、伸膝时偏紧张的特性。也是因为如此，该手术方式下移植物的生存率提高、发生再断裂的概率降低。人工韧带传统重建方式为等长重建，其目的也是为了避免人工韧带对伸膝的过度限制，提高其使用寿命。类等长重建的股骨侧骨隧道内口选点界于等长重建和解剖重建之间，手术固定时也是要先检测移植物的等长性，在移植物张力变化最小时固定，原理上也是等长重建。

单束重建与双束重建

顾名思义，单束重建就是将肌腱移植物制备为一束结构，相对应的在股骨侧及胫骨侧各有一个骨隧道，手术方式相对简单、创伤也相对小，患者体型较小、肌腱材料较细、较短时适用。双束重建要在胫骨侧和股骨侧各制备两个隧道，希望重现原始ACL双束结构，研究指出其机械稳定性更好，其他评价指标与单束重建相当，双束重建需要有更长、更粗的肌腱材料才能完成，另外，对术者的技术要求也更高。

前外侧韧带/前外侧结构/髂胫束关节外加强（LET）术

此种术式的应用目的主要是为了降低轴移不稳，对于超过3个月的慢性ACL损伤发生高度轴移不稳的概率约为50%，如忽略轴移不稳，ACL重建后失效率显著升高。另外对于存在高失效风险如多关节松弛体质、较大的胫骨平台后倾角、ACL重建失效后翻修等情况，也适用此术式。需要增加移植物切取数量，增加额外切口及固定材料为其缺陷。

ACL重建的隧道制备方式及固定材料选择

不同的医生掌握的技术不同，同一个医生面临的具体手术场景不同，术中是否需要保残（保留、利用ACL的残留纤维，理论上有助于韧带愈合），会出现不同的隧道制备方式。经胫骨隧道制备股骨隧道（Trans-tibia技术）：胫骨隧道为粗隧道，股骨隧道远端粗、近端细；经前内侧皮肤切口制备股骨隧道（Trans-portal技术）：胫骨侧隧制备不受该技术限制，股骨隧道远端粗、近端细，保残时使用有优势；可使用倒打钻全内制备胫骨隧道（全内技术）：胫骨隧道近端粗、远端细，理论上可以减少胫骨侧骨量丢失。

根据不同的隧道制备方式，配合使用不同的固定材料，一般股骨侧使用钛合金板（带袢或不带袢）固定，胫骨侧使用可吸收界面钉（粗隧道情况）或钛合金板（带袢或不带袢）或双重固定（同时使用可吸收界面钉与钛合金板），也可使用无结铆钉固定。固定材料选择与术者技术及手术理念密切相关，仁者见仁，智者见智，不能一概而论优劣。

手术做完了，看了术后片子，效果好不好呢？术后如何康复呢？将在下一篇揭晓。

作者：董士奎 上海交通大学附属第六人民医院骨科 运动医学科