经方不传之秘：药量 + 方证记牢了！

一、药量

中医的药量问题一直是一个倍受关注的问题，在经历了几千年后的今天，由于度量衡制度的变更，使本来就不十分严格的中药药量问题显得更加“扑朔迷离”。以至于有人把它说成是所谓的“不传之秘”而使原本每个中医工作者都应该明了的“业内标准”近乎于神秘化。那么中药的用药量有没有标准与规律？它真的是不传之秘吗？我们现在通过对经方体系用药量的分析，将困扰中医界多年的“难题”进行一次初步的探讨。

一千八百多年前的东汉时期，张仲景所著的《伤寒论》与《金匮要略》现在合称之为《伤寒杂病论》是一部中医经典著作，也是现存的最早的中医方剂方面的专著。书中共载方二百七十多首，以其组方严谨疗效卓著而流传至今，被世人称作经方。但是由于历史的变迁和中医理论发展的特殊性，经方用药量的问题至今没有一个统一的标准。以书中使用频率最高的重量单位为例，当时的一斤等于十六两；一两等于二十四铢，这是确定无疑的进制上的基本关系。但是其中的“一两”等于现代计量的多少克却众说纷纭。比较有代表性的说法主要有三种：一种是根据现代考古发现而得出的结论，东汉时期的一两等于现在的15.625克；另一种说法是汉代的一两等于后世的三钱，一钱等于3克，也就是一两等于9克；还有一种比较有代表性的观点是汉时的一两等于后世的一钱，也就是现在的3克。纵观历代伤寒注家的著作，在经方药量问题上可以说是众说纷纭，很难找到一个统一的说法。下面我们就以一首《伤寒杂病论》中常用的方剂“小柴胡汤”为例具体的做一下分析。

小柴胡汤原方：

柴胡半斤 半夏半升 黄芩三两 人参三两 炙甘草三两 生姜三两 大枣十二枚

如果按现代考古发现的汉代度量衡标准与现代度量衡的换算关系计算，那么小柴胡汤的用药量大约如下：

柴胡125克 半夏60克 黄芩45克 人参45克 炙甘草45克 生姜45克 大枣12枚

（其中：半夏的药量本文于后面有专门的论述；其余诸药均为近似值，大枣十二枚大约等于45克左右）

按此计算，整个小柴胡汤的用药总量应该是在400克以上。这显然与后世在临床上的实际用药量有着很大的出入。这也正是目前中医界对此结论即很少有人正面反对，也很少有人真正接受的原因。因此有学者主张，张仲景的用药量一剂是“三次治疗量”的总和，那么一次治疗量应该是原方的三分之一。这样原方的药量与我们现在的实际用量相差并不是很大。但是这种说法却回避了一个很重要的问题，张仲景的“三次治疗量”是“日三服”，也就是说是一天内分三次服完一剂，如果按时间计算的话与我们的“日服一剂”是一样的，所不同的是分三次服用和一次服用（或二煎分两次服用）的差异而已。单位时间内的用药量依然相差很多。这样，从小柴胡汤的原用药量看明显大于我们现在的实际用药量。

由于后世的两种有代表性的换算标准因解释角度的不同，最终的用药量却十分接近，也就是我们现在常用的实际用药量，现在合并为一个问题来讨论。

目前常用的小柴胡汤的具体用药量大至如下：

柴胡24克 半夏12克 黄芩9克 人参9克 炙甘草9克 生姜9克 大枣4枚

（因后世在经方的使用中用药量差别较大，为了便于讨论，此处仅选用了有代表性且比较接近经方原药味间配比关系的方案。由于不按原方比例用药的方案严格的说已不能再称之为小柴胡汤，所以不在引证范围之内。）

这样，我们就在繁多的用药方案中整理出了以上两个即有充分依据又差别很大的用药标准。一个是根据考古发现有着充分的客观而科学依据的经方药量标准。一个是多年来众多医家实际临床应用证明疗效确切而且至今仍被广泛使用的经方用药标准。两个方案的用药量相差了五倍之多。那么我们应该相信哪一个就成了确定经方用药量的一个交点。

我们首先来分析一下依据考古发现而得出的经方药量，由于它在用药量上远大于我们现在的实际用药量，所以很难被广大的医家所接受。而且，如按此标准用药的话，许多方剂所用的某些药物的单味数量也大大超出了目前国家药典规定的用药量的最高限量，万一出现医疗事故是要承担责任的。所以，尽管它有着充分的科学依据，但是，大家对它的态度依然非常“暧昧”，即没有人反对，也很少有人实际应用。那么，到底张仲景当年的实际用药量是多少？这却是一个我们无法回避且必须做出明确解答的问题。这实质上是一个考证考古所发现所得的结论正确与否的问题。

其实，要弄清这个问题并不困难。我们再来分析一下小柴胡汤的组成，其中柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜五味均是以重量为单位，而大枣是以个数为单位，只有半夏的计量单位使用的却是容积“升”，这样，半夏的量就成了佐证这一问题的一个重要因素。如果我们能确定“一升”容积的量是否正确就能从侧面证明“一两”重量的量是否正确。考古发现东汉时的一升约等于现代的200毫升（相当于一个大茶杯或一个小饭碗的容量）。而仲景书中方后的服用量大多以升来计算，一次服一升者居多。凡服过中药汤剂的人都会有这样的体会，200毫升的药量口服是比较合适的，也就是说一升等于200毫升比较符合实际情况，这个结论应该是正确的。那么，半升半夏的量当然应该是100毫升。根据实测，一升半夏（干燥饮片）的重量在120—130克之间，半升应该在60—65克之间。这个量不但在小柴胡汤原方里与其他诸药的比例非常恰当，（即相当于柴胡重量的二分之一）而且也与后世多数医家的实际用药比例相吻合。因此我们可以肯定的说考古得出的结论是正确的。

再来以同样的方法分析一下后世的用药量，后世在小柴胡汤中半夏的用量是以12克左右居多，如果视其为原方用药量的话，那么12克半夏的容积就相当于汉代的半升，一升也就相当于是24克半夏的容积，根据上面的测算，200毫升半夏的重量在125克左右，那么24克半夏只有40毫升左右的容积。也就是说按后世的计算方法汉代的一升只有40毫升左右。试想，这样的量不要说做为一次口服药量来说未免太少，就是煎药煎至此药量也多半要煎糊了。由此我们可以得出结论，通过考古发现所得出的汉时一两约等于现代15克，一升约等于200毫升的结论是正确的。

综上所述，经方的用药量问题就比较清晰了，以汉代一两等于现代15克，一升等于200毫升（约等于）计算，用仲景书中原量并严格按方后相应的服用方法来使用经方，应该作为经方用药量的一个基本标准。这样，我们就在理论上恢复了张仲景经方体系用药量的原貌。

但是要想（在药量上）用好经方仅仅明确了原量与现代计量的换算关系还不够，还必需全面深入的了解和掌握经方的理论体系。其实经方本来就不是一种一成不变的呆板“套路”，仲景书中就有多处针对用药量的变化所作的明确的表述。比如：十枣汤有强人一钱匕，羸人半钱匕；四逆汤有强人附子加量；大乌头煎有强人服七合弱人服五合；小青龙汤有强人服一升羸人减之等要求。这实际上就是对不同体质的病人用药量也要有所不同。还有针对不同年龄或病情缓急而调整用药量的要求，如第29条、第209条、第251条中就有少量服用承气汤的服药方法。这就是在告诉我们，不但可以用改变投药量的大小来调整药量，还可以用服用量的大小来调整药量。另外还有以服用次数控制药量的中病即“止后服”的服药方法。这些都是仲景对改变经方用药量的问题给我们所做的具体而又原则的阐述，我们完全可以在此基础上举一反三灵活运用。

虽然有了正确的结论，但是问题并没有彻底解决，有一个事实是我们无法回避的，那就是无数的医家在临床实践中以汉时一两等于3克的用药量来使用经方，而且是日服一剂，用药量只有仲景原量的五分之一左右，却同样治愈病人无数。后世对经方用药量的“变通应用”其最大价值在于实际应用于临床上确实疗效确切，或者说并没有因用药量的减少而明显降低经方的疗效。实践中也常见到“一剂知二剂已”的医案。对此我们应该如何理解就成了一个非常重要的问题，但是很久以来却很少有人正面论述此类问题，或者说是有意无意的回避了。至于后世医家使用经方的用药标准是怎样形成的，已无从考证。但是这些实践却在经方药量的变通上做了有益的尝试。这就提示我们必须正视一个问题，经方的用药量并不是不能改变的，那么其中的规律是什么？

我们来看一组有关小柴胡汤的实际用药量的统计数据，据对历代有用药量记载的近千个医案的统计，小柴胡的用药量大致如下：

柴胡最大用量为30克，最小用量为1.5克。

黄芩最大用量为30克，最小用量为2.5克。

半夏最大用量为30克，最小用量为3克。

人参最大用量为20克，最小用量为3克。

炙甘草最大用量为20克，最小用量为2克。

生姜最大用量为24克，最小用量为1.5克。

大枣最大用量为15枚，最小用量为2枚。

从以上资料中我们不难看出，后世医家在小柴胡汤的临床应用中，用药量存在着很大的差异，总体看用药量较原方偏少。不仅如此，更有已故著名中医临床家李翰卿以真武汤加减，用药总量一剂不足3克而起重疴的案例，现转载如下：“一李氏患者，因患二尖瓣狭窄，于西医医院实施二尖瓣分离术后，不久发生严重心力衰竭，虽经抢救脱险，但心衰仍不时发生。半年后转入山西省中医研究所附属医院。先请某医以生地15克、麦冬15克、天花粉15克、五味子15克、人参15克、当归9克、茯苓15克治之，服后约20多分钟，心悸气短加剧，咳喘不足一息，腹满浮肿更甚，乃急请李氏会诊，李云：“可予真武汤加减治之。”遂处方：附子0．3克，白芍0．6克，茯苓0．3克，人参O．3克，白术0．3克，杏仁0．3克。服药25分钟后，心悸气短咳喘即减轻，1小时后排尿1次，腹胀浮肿亦减，平卧睡眠数小时，至次日晨，亦可以自行翻身。遂照原方继服，3日后，竟能下床走路20余步，且云：“一年来未能步也。”全方药量总共不过3克，如此小量，竞能起沉疴于顷刻，救危难于既倒。”

通过上面的资料我们不难得出这样的结论，经方的用药量并非不能改变，或者说中医的疗效在一定的范围内与用药量的大小不成正比，疗效的关键是辩证施治正确与否。具体到小柴胡汤来说，后世的用药总量一剂在80克左右，只有仲景原量的五分之一。那么，如果改用原量的话，是否用后世剂量本应该五天治愈的疾病而改用原方剂量只用一天就能治愈呢？显然不可能。

这里又让我们不得不去面对另一个很重要的问题：中药治病的机理是什么？

我们换一个全新的角度再来审视一下李翰卿老中医的医案，3克不到的一剂药，煎完后还要做“去滓”处理。那么，我们设想，如果把剩余的药渣中的水份祛除到煎药前的干燥饮片的程度，再用煎前饮片的重量减去这些干燥药渣的重量就得到了一个由饮片溶解到水中的所谓“有效成份”的量。任何一中医都能想象出这个量是多么的微小。那么我们不仅要问，中药靠什么在治病？中药治病的机理是什么？如果说是有效成份的话，那么上述医案中的病人服下如此微量的“有效成份”能治重病吗？它们都是些什么物质？这些物质与它们所治愈的疾病是什么关系？所有这些问题都值得我们深思。（关于此类问题，已超出了本文的论述内容故不做详细探讨，容以后再做专题讨论

二、方证

1．麻黄汤证与桂枝汤证，同为表证方，但前无汗、脉浮紧而后汗出、脉浮弱。

2．葛根汤证与桂枝加葛根汤证，同为表证方，皆有项背强证，但葛无汗而桂加葛有汗。

3．麻黄汤证与大青龙汤证，皆脉浮紧，不汗出而发热，但麻发热、恶寒、无汗，而大发热、不恶寒、无汗、烦躁。

4．小青龙汤与麦门冬汤治喘咳，但小青龙证有表证且心下有水气，为湿性喘咳，而麦门冬证无表证且津液枯燥，为燥性喘咳。

5. 桂枝加栝楼根汤、白虎加人参汤、小柴胡加石膏汤、五苓散、猪苓汤皆治渴，但桂加栝治汗出、脉浮弱、有表证之渴，白治无表证、恶热之大烦渴，小柴加石治胸胁苦满之渴，猪治小便不利、汗出之渴。

6．诸柴胡类方皆主胸胁苦满，但小柴只胸胁苦满而大柴兼心下急，柴桂兼下腹压痛，柴胡桂干兼心悸烦惊、为虚而柴加龙牡兼心悸烦惊、为实，四逆散兼腹挛急，柴加芒硝兼腹坚硬。

7．半、甘、生姜之泻心汤、三黄泻心汤、五苓散、人参汤、茯苓饮主证均作心下痞满或痞硬，但半则兼呕吐，甘则兼烦乱，生则兼嗳气，三则兼面红，五则兼渴而小便不利，人则兼手足冷且脉沉迟或微弱，茯苓饮则兼心下振水声。

8．半夏生姜厚朴人参甘草汤、大承气汤、四逆汤皆治腹大满，然第一方之证为吐利之后之虚胀，第二方之证为大便硬、按压疼痛坚实而为实，第三方证为下利、腹冷、手足厥冷。

9．桂茯丸、抵当丸、大承气汤、桃核承气汤、柴胡桂枝汤、大黄牡丹汤，皆主腹、下腹之压痛，桂为下腹压痛而左脉沉，桃为左下腹压痛、大便坚，大承气汤为腹部压痛、大便坚，大黄牡丹汤右为下腹压痛、充实、大便坚，抵为脐下压痛、少腹坚满，柴为下腹压痛而胁满。

10．葛根汤、黄芩汤、葛根芩连汤、大黄牡丹汤、大承气汤、赤石脂汤、大柴胡加大黄汤、麻黄升麻汤、半夏泻心汤、理中丸、栀子大黄汤、五苓散、四逆汤俱治下利，然葛根汤有表实热证，黄芩汤腹痛或发热，葛根芩连汤汗出而喘、脉促，大黄牡丹汤下腹压痛、充实，大承气汤整个腹部充实压痛，赤石脂汤无压痛，无里急后重，大柴胡汤有胸胁苦满、心下拘紧，麻黄升麻汤吐脓血，半夏泻心汤心下痞硬而口苦，理中丸心下痞硬而手足腹寒，栀子大黄汤烦乱不眠，五苓散口渴而小便不利，四逆汤手足厥逆、脉沉迟或浮迟。

11．麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、小柴胡加石膏汤、大青龙汤、白虎加人参汤、大承气汤、桃核承气汤、柴胡桂枝汤、栀子柏皮汤、五苓散等皆治发热，麻则兼恶寒脉浮紧，桂则兼恶风而脉浮弱，葛则如麻证而项背强，小加石则胸胁苦满、默默不食、寒热往来必兼其一，大加石则心下急而郁郁微满，甚则上吐下泻，大青龙不汗出而烦躁，白加参汤恶热、口燥、烦渴，大承气则恶热、腹坚满，桃承汤少腹急结，柴桂为太少二阳合病证，栀子柏皮汤一身发黄，五苓散口渴小便难，白通汤加胆汁面赤、手足厥逆，葛根连芩脉促、喘而汗出、下利。

12．葛根汤、桂枝汤、柴桂汤、柴胡加龙牡汤、人参汤、真武汤、麻附辛汤、苓桂味甘汤、建中汤、八味肾气丸俱治乏力，但葛有表证之身疼痛等，桂有表证之汗出等，柴桂有表证之汗出、胸胁苦满等，柴加龙牡有不表不里证之胸胁苦满、烦惊心下悸，人参有腹寒、下利、胸痹，真武有腹满、恶寒、手足冷，麻附辛有恶寒、发热而脉反沉，苓桂味甘头沉如裹，手臂不仁，小建中汤虚劳、里急，肾气丸尺脉沉微。

13．黄连阿胶汤、茯苓饮、人参汤、炙甘草汤皆治舌无苔，然黄则舌绛而入夜难眠，茯则心下停饮、胸满、时吞酸烧心，人参汤心下痞硬、口淡，炙甘草汤脉结代而心动悸。

14．栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子姜豉汤、黄连阿胶汤，酸枣汤、猪苓汤、柴 胡干姜桂枝汤、苓桂术甘汤、柴胡加龙牡汤皆治不眠，然栀心中懊侬，栀加甘则治既懊侬且迫急，栀加姜则治既懊侬复干呕，黄连则治舌红咽干唇燥，酸枣仁则治虚劳虚烦，柴干桂治则胸胁苦满、心下悸、咽干、月经提前，量多，柴胡加龙牡则治如柴干桂证而整体状态比较偏实，苓桂味甘则治头如束，猪苓则治下利、咳嗽、呕、渴、烦。

15. 苓桂味甘汤证面色淡红，三黄泻心汤证面色鲜红，桃核承气汤证面色深红，抵当丸证面色黑红，木防己汤证面色苍黑，建中汤证面色萎黄，归芍汤证面色苍白，八味丸证面色阴沉。三黄汤证目光炯炯，真武汤证两目无神。

16．黄连阿胶汤证如舌无苔则全无，甘麦大枣汤证则舌中无苔，苓桂术甘汤证则舌半有半无，小柴胡汤证则舌苔白，承气汤证则苔黄，抵当汤及丸证则舌青紫。

17．腹痛，压痛坚硬，与大承气。腹痛，胸胁苦满、下腹压痛或发热，与柴胡桂枝汤。腹痛，腹凹或拘挛，与小建中汤。腹痛，腹中动如有手足，与大建中汤。腹痛雷鸣，与附子粳米汤。腹痛、下利、发热，与黄芩汤。腹痛，心下急，与大柴胡汤。腹痛，自胸至少腹压之坚硬，与大陷胸汤。腹痛，按之但心下压痛，脉滑，与小陷胸汤。

18．上吐下泻，心下急，大柴汤证。上吐下泻，上腹痛，黄连汤证。上吐下泻，腹痛，或发热，黄芩加生姜汤证。上吐下泻，手足冷、腹凉，理中丸证。上吐下泻，口渴小便不利，五苓散证。上吐下泻，头痛吐涎沫，吴茱萸汤证。上吐下泻，脉微沉迟，手足冷，大汗出，四逆加人参汤证。

19．头痛，若发热恶寒、无汗、脉浮紧，与麻黄汤；若汗出脉浮弱，与桂枝汤；若干呕吐涎沫，与吴茱萸汤；若胸胁苦满、烦躁、渴，与小柴胡加石膏汤；若发热脉沉恶寒，与麻辛附汤；若手足冷，腹满而寒，心下水声，与真武汤；若口渴而小便不利，或者饮水即吐，与五苓散；若脉弱，发热、身乏力、下利，与桂枝人参汤；若鼻塞，与葛根汤；若腹满痞坚，与大承气汤；若少腹急结，与桃核承气汤。

20．浮肿，若脉浮，汗出，防己黄芪汤；若四肢颤动，防己茯苓汤；若脉浮紧，无汗、烦躁，大青龙汤；若小便不利，猪苓汤；若心下痞硬，面色黧黑，喘，与木防己汤；若尺脉微腰痛，或下肢冷，与八味丸；若腰痛，腰部冷，与苓姜术甘汤；若汗出恶风无大热，与越婢加术汤；若手足厥逆、脉沉微、心动悸，真武汤；若胸胁胀满、小便不利，小柴汤合五苓散；若产后或贫血者，当芍散；若黄汗出，桂枝加黄芪汤；若咽中如炙脔，时气上冲，半夏厚朴汤；腰以上浮肿，脉不虚者，甘草麻黄汤；腰以下浮肿，不喘，不心悸者，猪苓汤。

21．心动悸，辨证选用炙甘草汤，桂枝甘草汤，人参汤，木防己汤，苓桂术甘汤，真武汤，茯苓甘草汤，小柴胡加茯苓汤等；腹部动悸，辨证选用桂枝茯苓丸，柴胡加龙牡汤，小建中汤，小半夏加茯苓汤等；颈脉动悸，辨证选用苓桂术甘汤，小柴胡加茯苓汤等。

22．葛根加桔梗石膏汤，小柴胡加石膏汤，甘草泻心汤，甘草汤，苦酒汤，通脉四逆汤，猪肤汤，三黄泻心汤，大黄牡丹汤俱治咽喉痛，然葛则脉浮紧、项背强、发热恶寒无汗；小柴则发热、胸胁胀满、口苦咽干；甘泻则心下痞满而烦乱；三泻则口苦，面赤，便难，心下痞；甘则不红肿；桃则少腹急结；苦则咽中生疮，不能言，言无声；通则下利清谷，手足厥冷，里寒外热；猪则下利，胸满，心烦。

23．小半夏加茯苓汤，泽泻汤，真武汤，苓桂术甘汤，苓桂味甘汤，茵陈蒿汤，五苓散，小柴胡汤，桂枝加龙牡汤，大承气汤，桂茯丸，当芍散，大建中汤俱治眩晕，然小则呕吐、心下痞、有水音而动悸；泽则头沉重；苓桂味甘则头沉重而面色淡红，精神不振，多梦，多虑，多惊；真则心下悸，面寒，行走欲倒地；苓桂术甘则胸胁心下满，心下有痰饮，坐则轻，起立即剧；茵则心胸不安，不能食；五则脐下悸，吐涎沫；小柴则胸胁苦满，口苦咽干；桂茯则面红，下腹压痛充实；桃承则少腹急结，大便坚；大则腹满实；大建中则胸中寒；归芍散腹挛急，经痛；桂加龙牡遗精，脱发，汗出，心下动悸。

24．柴胡剂主颈项强；葛根剂主项背强；麻桂剂主头项强；桂加栝蒌根治太阳病证具备，脉反沉迟，身体强；大陷胸丸证项亦强，而结胸。

25．五苓散，猪苓汤，栝蒌瞿麦丸皆治口渴而小便不利，然五苓散证必兼或饮水即吐，或头痛，或脐下悸而癫眩，吐涎沫等一系列的水气上冲症状；猪苓汤证以小便淋痛，尿血等湿热阻塞下窍之候为多；至于瓜瞿为证，其人尺脉弱，腹部自觉或他觉恶寒；此为三方鉴别运用之要点。

26．吐血、衄血、便血，若手足烦热、虚劳、里急、悸，为小建中汤证；若心悸不安，面色赤，为三黄泻心汤证；若发热，恶寒，身疼痛，脉浮紧，为麻黄汤证；若手足厥冷，为柏叶汤证；少腹急结，为桃核承气汤证；若心中懊侬为栀子豉汤证；若左关脉弦者，为黄土汤证；若烦，不能眠，为黄连阿胶汤证；若脉腹虚弱无力，手足冷，心下痞满，胸痹，面色晦暗，为人参汤证。

27．桃核承气汤证之主证是少腹急结；大黄牡丹汤证之主证是少腹肿痞；大黄甘遂汤证之主证是少腹满如敦；抵当汤、丸证之主证是少腹硬满；桂枝茯苓丸证之主证是脐两侧，尤其是左侧有深在压痛，有时候可触到如索状物硬结。 免责声明 ：本号意在传播中医文化，文中提到的方子方法，仅供学习交流，请勿盲目试用，需在专业中医师辩证论治下使用。