扎实推进转诊会诊提质增效

医管观察

近期，国务院印发的《国民健康“十五五”规划》（以下简称《规划》），对完善转诊会诊机制作出系统性、战略性部署，明确提出“以地市为单位全面推进二级及以上医院转诊会诊中心建设，二级及以上医院门诊号源优先向基层医疗卫生机构开放，引导合理就医”。这不仅为医疗服务提质增效确定了重点，更为医疗机构进一步转变服务模式、完善资源配置、优化全人群全方位全周期健康服务明确了行动方向。

贯彻落实《规划》要求，关键在于牢固树立主动服务理念，全方位激活转诊会诊服务效能，打通医疗服务上下联动、内外协同的堵点，持续夯实优质高效整合型医疗卫生服务体系根基，以优质医疗服务守护群众生命健康。具体而言，要从“守初心、固核心、稳重心”3个维度协同发力、一体推进。

守初心：

坚持为民服务根本导向

人民至上、生命至上，是我国医疗卫生事业一以贯之的理念。转诊会诊贯通上下各级医疗机构，直接关系群众就医获得感。唯有把主动服务贯穿全过程，方能找准转诊会诊工作出发点和落脚点，坚守住卫生健康工作的初心使命。

转诊会诊工作要转变服务思维，由被动处置向主动服务转变。一方面，将主动服务贯穿诊疗服务全过程。针对符合转诊会诊指征的患者，主动与患者及其家属沟通转诊会诊原因、接续诊疗方案；主动对接接收医疗机构，及时同步诊疗信息，畅通转诊会诊渠道；对术后恢复期、康复期下转患者，主动制定接续诊疗或康复方案，通过定期联合查房、远程会诊等方式指导后续治疗。同时，建立全程跟踪随访机制，动态掌握患者诊疗恢复情况，常态化开展康复指导与健康监测，保障转诊会诊全流程可追溯、可管控。通过全链条主动服务，实现群众就医有人对接、诊疗全程有人跟进、康复阶段有人关怀，切实增强群众就医获得感。另一方面，充分发挥医疗机构和临床医师的专业技术指导作用。根据临床诊疗规范和医疗机构诊疗情况，制定转诊会诊标准和流程，明确服务规则，医疗机构和临床医师据此结合患者病情开展专业评估。同时，整合专科团队、诊疗设备等优质医疗资源，根据患者病症类型、病情轻重匹配诊疗服务，以专业判断保障转诊会诊高效顺畅，不断提升服务质效。

固核心：

健全协同联动运行机制

体系通则服务畅，机制顺则效能优。转诊会诊服务的高效运转，离不开健全完善的制度体系和协同联动的工作机制。对标《规划》要求，应以紧密型医联体建设为抓手，健全涵盖组织管理、服务规范、流程管控、考核评价等方面的转诊会诊制度体系。

要通过完善制度、整合资源、技术赋能、搭建平台，持续提升转诊会诊服务的规范化、高效化、智能化水平，最大化发挥医疗协同服务效能。明确医联体内各级医疗机构在转诊会诊中的职责定位、协作模式和工作标准，健全上下联动工作机制，打通上级医院与基层医疗卫生机构的双向转诊通道，明确疑难重症患者上转、康复期患者下转的流程和时限要求，细化各层级医疗卫生机构接诊责任，实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”；完善配套人才、技术、考核等多重支撑保障机制，建立上级医院专家下沉、远程会诊、驻点帮扶、定期坐诊制度，常态化开展基层医务人员业务培训、技术指导，补齐基层诊疗能力短板。同时，依托信息化赋能，搭建区域转诊会诊共享平台，实现信息实时共享，有效提升响应能力，持续提升运行效能，为群众提供连续、便捷、高效的一体化就医服务。

稳重心：

优化连续和接续服务供给

《规划》明确，以优化全方位全周期整合型健康服务体系为主线。因此，需充分发挥转诊会诊服务作为连续性和接续性健康服务载体的作用，依托紧密型医联体的资源统筹整合优势，打通医院、基层医疗卫生机构、康复护理机构协作通道，打破临床科室、专科之间的学科壁垒，消除诊疗、康复、随访各阶段的服务壁垒，推动转诊会诊工作实现内涵升级。从聚焦患者急性期的单纯疾病诊疗衔接，拓展延伸至覆盖预防、诊疗、康复、养护全阶段，推动转诊会诊服务从“疾病诊疗衔接”向“全周期健康保障衔接”转变。

聚焦重点服务对象，对高血压、糖尿病等慢性病患者，肿瘤及疑难重症患者，老年人、孕产妇、儿童青少年等，结合不同人群生理特点、疾病风险、诊疗康复需求，分类梳理服务清单，制定差异化服务标准。建立覆盖生命全过程的预防筛查、分级转诊、多学科会诊、阶段性接续康复、常态化健康随访的全链条服务模式，将转诊会诊服务嵌入全周期健康管理各环节。

以转诊会诊服务效能提升为牵引，持续推动医疗服务模式、管理模式、发展模式全方位升级，不断优化医疗服务资源配置、规范医疗服务流程、提升整体诊疗水平，持续缩小区域医疗服务水平差距，推动医疗卫生服务更加公平可及、优质高效。通过体系化整合、精细化服务、常态化协同，全面夯实优质高效整合型医疗卫生服务体系建设基础，持续提升区域医疗卫生服务整体水平，全方位保障人民群众全周期的健康需求。

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文：国家卫生健康委医院管理研究所医疗服务与安全研究部研究员 徐笑

编辑：于洋

校对：马杨

审核：李明炫 徐秉楠