北京
▍来源：赛柏蓝药店 作者：酒浅
近日，国家医保局发布公告称，该局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、税务总局、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局10部门联合召开全国深化医保基金管理突出问题专项整治工作中期推进会。
中央纪委国家监委集中整治办、驻国家卫生健康委纪检监察组有关人员到会指导。
会议指出，医保基金管理突出问题专项整治是党中央重大决策部署；国家医保局以开局即决战的态势强力推进专项整治工作。另外，会议还强调以下7个要点：
1.要突出整治重点，认真做好下阶段工作。以飞检为抓手、线索为指向，持续严查严处。
2.以自查自纠、事前提醒、警示教育等创新手段为载体，促进行业自律。
3.以精细化管理为路径，推动系统治理；以健全长效机制为支撑，强化标本兼治。
4.以整治为民为目标，增进民生福祉。
5.以部门协同为重点，凝聚监管合力。以部门协同为重点，凝聚监管合力。
6.要强化自身建设，提升队伍能力，锤炼优良作风，规范执法检查，严肃纪律规矩。
7.坚定信心、接续奋斗，以过硬的作风打好专项整治攻坚战，不断创造无愧于时代和人民的新业绩。
可以看到，国家医保局以"开局即决战" 的高压整治态势进入今年飞检下半场，而药店作为医保基金使用的重点领域，面临的医保监管趋势，只会越来越严。
需要关注的是，上述“以飞检为抓手、线索为指向，持续严查严处”要求，再结合国家医保局5月发布的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》来看，药店医保基金专项整治或将迎来深刻转变，药店行业“大洗牌”也将更为猛烈。
检查重心：监管重心已经从医疗机构转向医疗机构、零售药店双重心，尤其是近两年随着药品追溯码的广泛应用，大量药店医保违规被医保后台大数据查处（医保典型案例更多涉及药店端）。在这个过程中，不乏全国知名连锁药店企业被约谈。
检查模式：医保监管从地方突击走向系统化的“多级联动＆全覆盖”。未来，国家飞检每年覆盖所有省份，5年覆盖所有地级市；省级飞检每年覆盖所有地市、5年覆盖所有县；市县层面，5年内实现辖区内所有定点机构现场检查全覆盖。另外，飞检分为统筹年度、专项、点穴式三种形态，数据异常、举报集中的药店是优先考虑检查对象。
检查形式：从过去的明查升级为“四不两直”，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。在此基础上，通过对药品追溯码的全面应用，监管部门以药店为突破口，追根溯源式全链条打击"回流药"产业链，涉及职业开药人、药贩子、药店、流通商、线上平台等多个环节。
检查手段：从人工查账升级为“大数据+AI分析”智能监管。据了解，现在智能监管模型已覆盖药品、耗材、诊疗项目、重点人群、病种险种等多个方面。另外，医保智能监管正加速推进“事前监管”，未来药店将接入“事前提醒”功能系统，医保违规行为直接在结算环节就被锁定拦截，侧面帮助药店降低事后处罚风险。
检查力量：从医保部门转向“多部门联合监管”。有业界观点指出，医保、公安、检察、法院建立 "行刑衔接" 快通道；追溯码违规将药监与医保打通；税务部门核查药品发票；市场监管部门打击虚假宣传和药品价格违法等等。医保违规案件一案多查，多部门联合惩戒趋势板上钉钉。
通过以上，药店须清醒认识到，当前医保基金监管正进入精细化、系统化、长效化的新阶段；抱有侥幸心理，对医保基金搞小动作，注定没有生存空间——串换药品、医保空刷、倒卖回流药等一系列违规行为，都会被智能监管系统捕捉到。
所以，药店与其等待飞检上门，不如主动及时建立合规体系。
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