他们以为捡到了宝贝，却给一座城市带来了灾难

两名拾荒者从废旧设备上拆下部件，本以为能赚一笔，却亲手打开了死神的大门，最终酿成了有记录以来发生在城市环境中规模最大的一起放射性事故。官方认定4人死亡，超11万人接受筛查。

撰文 | 李娟

今年3月，Netflix巴西剧集《放射危机》（Radioactive Emergency）上线后，迅速登顶该平台非英语剧集榜首。

这部剧改编自1987年发生在巴西中部城市戈亚尼亚（Goiânia）的铯-137事故。国际原子能机构（IAEA）认定这是有记录以来发生在城市环境中规模最大的一起放射事故。

放射性物质看不见、摸不着、闻不到，这让它能轻易隐藏在最平凡的市井角落，导致医学及监管层面的延迟识别（Delayed Identification）。每一个身陷其中的普通人，最初都只是为了生计奔波或受好奇心驱使，却在不知不觉中摊上了无妄之灾。

他们以为捡到了宝贝

1987年9月13日，两名拾荒者走进戈亚尼亚市中心一栋已经废弃两年的私人放疗诊所。

这家诊所搬迁时，把一台老旧的钴放疗设备拆走了，却把另一台含有铯-137放射源的治疗机遗留在原地。

那两名拾荒者拆下设备的核心部件并将其带回家，试图当废铁卖掉。对他们而言，这是可以换取几顿饱饭的普通废金属。

图1：戈亚尼亚废弃放射治疗诊所，涉事铯放射源即取自此处。| 图源：参考文献[3]

出于好奇，拾荒者用螺丝刀撬开了保护层，露出了里面米粒大小、在黑暗中发出幽蓝荧光的粉末——氯化铯。他们不知道这抹蓝光是辐射发光的物理现象，只觉得它美得像宝石。

图源：《放射危机》剧照

随后，他们把粉末带到收废品的德瓦尔·费雷拉的院子里。费雷拉被这一抹极其美丽的幽蓝色荧光勾住了。

在贫民窟沉闷压抑的日常里，这种魅惑的蓝色成了令人兴奋的奇观。费雷拉将粉末视作神赐的珍宝，慷慨地邀请邻居、朋友前来观赏，甚至将其作为狂欢节的装饰物分发给亲友。

他的小侄女、年仅6岁的莱德得到了这些蓝色的粉末。天真无邪的她将亮晶晶的粉末涂抹在手臂和脸上，当成狂欢节的彩妆，甚至用沾有粉末的手吃饭，将其吞入了腹中。

图源：《放射危机》剧照

在此后的两周里，人们陆续出现呕吐、腹泻、皮肤溃烂和脱发，但几乎没有人把这些症状与那抹魅惑的蓝色联系起来。费雷拉的妻子加布里埃拉去医院就诊时，医生诊断她是食物中毒，而另一位把粉末装进口袋的人，皮肤烂出了深可见骨的创面，被当作普通感染处理。

这种致命的伪装使放射污染不断扩散：部分粉末被冲入马桶，污染了城市排水系统；废品站工人将粉末带上公交车，使车辆变成了移动的照射源。

直到9月28日，眼看身边越来越多的人离奇病倒，加布里埃拉才用塑料袋装着放射源，乘坐公交车前往当地一家公共卫生诊所。接诊医生敏锐地怀疑这并非传染病，并于次日请来物理学家进行检测，这才拉响了警报。

图源：《放射危机》剧照

然而，从两名拾荒者第一次接触放射源，到官方最终确认这是一起放射性事故，中间整整过去了16天，官方认定死亡4人，包括将放射源送检的加布里埃拉。

恐怖之处不在扩散，而在伪装

辐射灾难不同于其他公共安全事件。火灾有烟雾，泄漏的化学品常有刺鼻气味。但辐射源没有气味、没有颜色、没有温度变化。对其的警示和识别充满困难。

在这场事故中，最初接触放射源的拾荒者是文盲，根本不认识那个代表国际通用电离辐射警示图标的“三叶草”。

2023年的一篇论文，详细分析了这类符号学漏洞。研究强调，人类设计的“三叶草”标志并非直观传达危险的自然符号，而是一种依赖后天系统教育才能解读的规约性符号。对于低社会经济地位、未受过教育群体而言，这些复杂的图形与文字警告毫无意义。

具体来说，在放射性废弃物处置领域，有着一个经典的思想实验——如何设计一种能被未来人类（或外星生命）理解的警示系统或标识。未来长达上万年的放射物质封存工作，不能仅依赖于特定时代的文字或抽象几何图形，而必须建立起基于人类直觉、物理屏障和多重行政控制的隔离防线，防止因文明更迭、社会阶层分裂导致危险信息的沟通失效。

如果同一个语言体系里的人都无法识别放射性危险标记，又凭什么奢望能对未来的陌生文明发出有效警告呢？

图源：《放射危机》剧照

2009年，法国放射防护专家让-克洛德·内诺（Jean-Claude Nénot）在其综述文章中，盘点了过去60年间全球报告的严重放射事故，并尝试对事故进行分类。根据事故被识别的时机和造成灾难性后果这两个维度，他整理出一张分类表。

图2：基于事故识别时序与处置难度的重大辐射事故分类示例。| 图源：参考文献[5]

戈亚尼亚事故被明确归入延迟识别、造成灾难性后果。这一类别在全部严重事故中占据最大比例。

之所以存在延迟识别，主要是因为辐射的早期症状——恶心、呕吐、疲劳、腹泻——与食物中毒、流感、热带疾病，甚至饮酒过量毫无二致。而且，患者在急性症状之后常有一个暂时缓解期，人看起来像是好转了，但只是假象，其体内的骨髓和肠道损伤仍在持续发展。这段缓解期极具欺骗性。当感染、出血和多器官衰竭接踵而至时，往往为时已晚。

图3：图示还原了1987 年巴西戈亚尼亚放射性污染事故从放射源失窃、拆解、扩散、人员大面积沾染，再到污染物上缴处置的完整时间线与传播路径。| 图源：参考文献[9]

事故发生后，当地媒体的报道方式一度加剧了这种认知混乱。由于语焉不详，当地谣言四起。有传言称水果和自来水已被污染，导致外地商贩拒绝购买戈亚尼亚出产的农产品，整座城市陷入恐慌与污名化的舆论漩涡。

这种污名化带来的代价，最终体现在一个孩子的葬礼上。

6岁的莱迪因为口中和消化道沾染了放射性粉末，全身多处器官出血，于10月23日去世。为了防止遗体本身构成污染源，她被安放进一具外裹玻璃纤维、内衬铅板、用混凝土浇筑加固的特制棺椁。即便如此，安葬当天仍有约2000名当地居民聚集在墓园门口，用石块和砖头堵住入口，试图阻止下葬。他们担心这具遗体会让周围的坟墓也被污染。莱迪的母亲在警方介入后，才得以靠近女儿的棺椁。

这一幕后来被无数媒体反复引用，成为这场事故中最令人心碎、也最能说明公众恐慌的一个瞬间。

图源：《放射危机》剧照

事故发生后，为尽快评估辐射物的污染范围，巴西核能委员会（CNEN）组织了低空直升机搭载辐射探测系统，用了两天时间，完成了整个城区及周边居民区的航空测绘。

图4：在城区执行辐射探测任务的直升机。| 图源：参考文献[8]

结果证实，放射性污染主要局限于少数已知污染区域，并仅额外发现一处此前未被地面调查发现的污染点。在穿城河流区域，均未发现大范围异常放射性水平。这项行动为后续环境治理提供了关键依据，也为公众风险沟通提供了可靠证据，有效缓解了社会恐慌，及时终结了舆论对全城毁灭的盲目臆测。

这项航空辐射测绘行动直到2023年才发表了相关论文，正式公布了详细过程，像是一份迟到了36年的技术档案，为这场事故补上了最后一块重要拼图。

图5：探测地图显示主要辐射污染地点及受控情况。| 图源：参考文献[8]

同一个错误

把一种致命的放射源误判成普通疾病，甚至是某种可以把玩的宝贝，并不是巴西小城独有的不幸。在越南、爱沙尼亚等多地也有发生。

内诺指出，自1949年至2009年期间，全球已记录约600起辐射事故，导致约6000人遭受显著过量照射。由于不能被及时识别，实际发生过的事故数量很可能远高于官方统计。

事故的分布也揭示了风险所在，全球有数十万个放射源在使用，其中大量已经废弃或过时。他认为，以上发生的很多事故都肇始于孤儿源（orphan source），即脱离监管、失去追踪记录、流散于公共环境中的放射源，它们像定时炸弹一样散落在世界各地。

图6：戈亚尼亚事故中放射污染物的临时贮存场地，可见混凝土基座及径流采样导流沟。| 图源：参考文献[3]

根据记录，戈亚尼亚事故中，医疗团队采取的处理原则大致遵循了国际通行的放射病救治框架：对体表污染者进行彻底清洗和去污，对确认体内污染的患者使用普鲁士蓝促进铯的排出，对骨髓抑制患者给予抗生素、成分输血及粒细胞集落刺激因子支持治疗，以尽可能挽救因辐射受损的造血功能。但即便在最理想的医疗支持下，超过一定剂量的照射所造成的伤害，依然是不可逆的。

图7：戈亚尼亚事故中，卫生部门在奥林匹克体育场筛查潜在污染人群。事故后共有约11.28万人接受筛查，其中首批6万人中有8.3%表现出急性放射病症状。| 图源：参考文献[3]

阴影散去之后，仍未解开的疑问

巴西戈亚尼亚事故过去三十多年后，当地医学界仍在追踪它留下的长期健康影响。

1993年的一项研究，调查了事故发生三年半之后的居民状态。通过对比实际遭受辐射的人群、因极度恐惧而产生预期压力的未被辐射人群、以及对照组，检测他们尿液中的神经内分泌指标，研究得出了一个惊人的结论：那些因害怕辐射而长期处于极度恐慌和焦虑中的人群，其体内检测出的慢性生理和神经内分泌应激水平，与实际遭受辐射的人群几乎完全一致。

这意味着，辐射灾难滋长的未知恐惧，能在生理层面对未受辐射的普通民众造成等量齐观的慢性损伤。

2020年的一项巴西核能委员会与戈亚斯联邦大学的研究，专门评估了铯污染程度与当地乳腺癌发病率之间是否有关，他们将2001年至2010年间戈亚尼亚新发乳腺癌病例的居住地址与辐射污染分布图进行地理关联分析。

结果发现，与巴西其他城市的平均水平相比，污染程度最高的核心区域的乳腺癌发病率并没有显著升高。这个结论在某种程度上是让人稍感宽慰的。因为很多人认为辐射事故幸存者及其后代仍笼罩在超额癌症风险之下。

结语

在戈亚尼亚事故中，一名32岁的公交车司机是费雷拉的一个兄弟，他在毫不知情的情况下用沾染铯粉末的双手开了几天公交车，污染了无数乘客，自己也严重受伤（手部至今留疤，遇冷仍会疼痛）。他后来成为长期的辐射受害者维权活动家，1987年12月创立了AVCesio协会并领导至2016年。

2003年，国际原子能机构（IAEA）制定了《放射源安全和保安行为准则》，推动各国建立放射源全生命周期管理制度，要求对放射源实施从摇篮到坟墓（Cradle to Grave）的追踪——从生产、运输、使用、储存到退役和最终处置。截至2023年，该准则已获得包括中国在内的146个国家的支持。目前，中国已建立放射源编码制度和互联网信息系统。

戈亚尼亚的那抹曾让无数人驻足欣赏的魅惑蓝光，最终产生了约3500立方米放射性废物，今天仍被密封在混凝土和钢铁之中。

当一种危险无法被看见时，人们只能依靠科学、制度和共同的安全意识，来保持警觉。

参考文献

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[9] Leite MAS, Roper LD. The Goiânia radiation incident: a failure of science and society. Veneer Magazine. 1988. https://www.veneermagazine.com/01-18/01/the_group/goiania.html.

[10] 环境保护部（国家核安全局）。核技术利用辐射事故（事件）典型案例剖析。北京: 环境保护部; 2014。

[11]潘自强。放射源安全管理中一些问题的讨论。辐射防护, 2002, 22(5): 257-262.

[12] International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Goiânia. Vienna: IAEA; 1988. STI/PUB/815.

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