心脏病X线判读总是没底？图解X线片心脏评估实用指南

作者：宠物医师网编委会

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导语

犬胸部X线片的心脏评估，核心就三件事：摆位、品种、客观参数。

左侧位和右侧位测得数值不同？后续复查必须统一体位；斗牛犬和边牧的“正常”心脏大小差距有多大；VHS、VLAS、VRHi能在超声之外帮你量化心腔改变。

一张好的X线片，信息量远超你的想象。

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一、图像采集

至少需要两个正交视图，理想情况下应在最大吸气时拍摄，以便对心血管系统进行的X线研究；然而，三个视图是全面评估胸部的理想选择。

在决定采用右侧位还是左侧位投影，以及背腹位（DV）还是腹背位（VD）投影时，应考虑一些差异。在左侧位片上，心脏轮廓通常更圆，心尖距离胸骨比右侧位片更高（图1）。在DV位片中，心脏轮廓通常被膈肌推向头侧和左侧，并且比VD位片看起来更圆。尾侧肺血管在DV位片中显示更清晰，而肺野（特别是副叶）在VD位片中评估更好（图2）。

图1 一只大型混种犬胸部正常右侧位和左侧位投影。可以看到左侧位片中，心脏轮廓和心尖（箭头）距离胸骨的高度存在差异。

从右侧位片测量的VHS、VLAS、改良VLAS（M-VLAS）和VRHi分别为10.6、1.7、2.8和3；从左侧位片测量的分别为10.6、1.5、2.9和3.4。

鉴于这些差异，如果仅使用一个侧位片，后续X线检查应使用相同的侧位投影。在某些犬中，左侧位片上心脏轮廓的圆度可能非常明显，并被误判为右侧心脏增大，特别是与之前的右侧位片比较时。

图片来源：Federico Villaplana Grosso, DACVR, DECVR

图2 一只大型混种犬胸部正常DV（左）和VD（右）投影。与VD位相比，DV位中，心脏轮廓显得更圆，尾侧肺血管（箭头）更明显。在某些DV投影中，心脏轮廓可能明显向左移位（本病例中不明显）。

图片来源：Federico Villaplana Grosso, DACVR, DECVR

二、不同犬种间的差异

心脏轮廓相对于胸腔的大小在不同犬种之间以及不同体况评分（BCS）的患犬中可能存在显著差异。具体可以查看不同犬种之间椎体心脏评分（VHS）正常范围差异。一般来说，深胸犬心脏较长，VHS低于短头犬，短头犬通常心脏轮廓宽，VHS正常范围较高（图3）。

图3 一只英国斗牛犬的正常VD（A）、右侧位（B）和左侧位投影（C）。与该患犬相比，图1中患犬心脏轮廓相对于胸部的大小明显增大。从右侧位片测量的VHS、VLAS、M-VLAS和VRHi分别为13.9、2.4、2.9和4.2；从左侧位片测量的分别为14、2.2、2.7和4.4。

图片来源：Federico Villaplana Grosso, DACVR, DECVR

三、心脏轮廓的评估方法

心脏轮廓应进行系统评估。在评估DV或VD投影时，使用时钟面类比法，心尖位于约5点钟方向，右心室位于5点和6点至9点钟之间的区域，其后依次为右心房、主动脉弓、主肺动脉（MPA）、左心耳和左心室（图4）。在评估侧位投影中的心脏时，可以遵循类似的方法。使用头侧和尾侧切迹或边缘等术语来描述心脏轮廓的区域（图5）。特定区域的变化可以提示哪个结构可能异常，并突出潜在的潜在疾病过程。

图4 一只大型犬的正常VD投影，显示心腔区域。橙色、深蓝色、宝蓝色、黑色、白色和灰色边框分别表示右心室、右心房、升主动脉、MPA、左心耳和左心室的位置。大血管或心耳的异常会导致其各自区域出现局灶性膨出（本图像中不存在）。左心房体部（星号）可见。

图片来源：Federico Villaplana Grosso, DACVR, DECVR

图5 一只正在接受心脏介入治疗的犬右心室流出道血管造影。可见肺静脉、左心房（星号）和心室腔，以及升主动脉和胸内降主动脉。头侧和尾侧切迹（本患犬正常）分别以蓝色和白色突出显示。大血管、右心房和右心耳位于头侧切迹区域附近，而左心房和肺静脉位于尾侧切迹区域附近。橙色和灰色线条分别勾勒出右心室和左心室的区域。一根血管造影导管位于右心室流出道，已放置经胸起搏贴片，经食管超声探头位于左心房背侧。

图片来源：Federico Villaplana Grosso, DACVR, DECVR

四、常见获得性心脏病

犬最常见的获得性心脏病包括粘液瘤性二尖瓣疾病（MMVD）和扩张型心肌病（DCM），两者主要影响心脏左侧。患有晚期疾病的犬在X线片上观察到左侧心增大，其特征是心脏轮廓的心基底-心尖径增加，以及侧位片上尾侧切迹消失。在正交视图（特别是VD视图）中，可能在约3点钟方向观察到局灶性膨出，表明左心耳扩张。此外，左心房的边界变得更加明显，并将主支气管向侧方拉开。这些发现与疾病严重程度（容量超负荷）成正比，X线片上缺乏异常不能排除早期DCM或MMVD（图6和图7）。

客观参数（如VHS、椎体左心房大小[VLAS]、改良椎体左心房大小[M-VLAS]、X线左心房径）可用于量化心脏增大，并预测患有MMVD和DCM犬的疾病分期，特别是在无法进行超声心动图检查时。这些指标在确定心肥大和疾病分期方面的敏感性和特异性取决于所使用的临界值。例如，发现VLAS ≥2.4 在预测患有MMVD的异质性犬群（不同品种）左心房增大时，敏感性为81%，特异性为77%；然而，由于各品种间正常范围存在显著差异，应尽可能使用品种特异性参考区间，因为2.4可能落在某些品种的参考区间内。

图6 两只患有继发于MMVD的显著左侧容量超负荷和心脏增大的犬的右侧位和DV投影。可见中度（A, B）和重度（C, D）变化。在侧位视图（B, D）中可见气管尾段和主支气管因心脏增大而向背侧抬高，尾侧切迹区域出现代表增大的左心房的软组织不透明膨出，以及心脏轮廓心基底-心尖长度增加。左心房和主支气管边界外观的变化，以及在DV视图中可见的心耳膨出，可与正常犬（图1-3）进行比较。还偶然发现了一个气枪弹丸（A, B）。视图B的侧位片测量的VHS、VLAS、M-VLAS和VRHi分别为11.4、2.5、4和3.6；视图D的侧位片测量的分别为12.7、3.4、5.9和4.1。

图7 一只患有DCM的犬的右侧位和DV投影。心脏轮廓的心基底-心尖径增加，正常心脏切迹消失。从右侧位片测量的VHS、VLAS、M-VLAS和VRHi分别为11.2、2.1、3.4和3.1。注：DV图像已翻转。

一部分患有获得性心脏病的患犬可能发展为左侧充血性心力衰竭（CHF）。除了左侧心肥大外，患有继发于MMVD的活动性CHF的犬，X线片上通常显示肺叶静脉增大，以及通常发生在肺门周围区域和右尾侧肺叶的间质至肺泡型X线肺纹理（图8）；然而，在患有DCM的犬中，这种肺纹理可能出现在腹侧肺叶（图9）。X线肺脏评分是一种客观量化严重程度的方法，但在一项研究中与CHF复发或存活率无关。1616给予利尿剂的犬可能没有肺静脉扩张，一些因左心房压力急性升高（如主动脉瓣心内膜炎、腱索断裂）而发生CHF的犬可能没有显著的心肥大。

图8 一只患有晚期MMVD犬的DV（左）和左侧位（右）投影，符合左侧CHF表现。存在肺静脉扩张（箭头）、肺门周围区域向尾背侧延伸的间质至肺泡型纹理、心肥大和吞气症。从左侧位片测量的VHS、VLAS、M-VLAS和VRHi分别为10.9、2.8、4.8和3.2。

图9 一只患有晚期DCM犬的DV（左）和右侧位（右）投影，符合左侧CHF表现。除心肥大外，还存在肺门周围至腹侧分布的严重间质至肺泡型肺纹理。从右侧位片测量的VHS、VLAS、M-VLAS和VRHi分别为11.5、2.1、4.1和3.1。（注：DV图像已翻转，将患犬右侧显示在左侧。）

五、常见先天性心脏病

犬常见的先天性心脏病包括肺动脉狭窄、动脉导管未闭和主动脉瓣下狭窄。除了提供有关肺实质和肺血管的有价值信息外，胸部X线检查还可以提供关于存在哪种类型先天性心脏病的线索。例如，一只患有左侧心肥大且升主动脉有膨出的犬，提示可能存在主动脉瓣下狭窄（图10），而一只患有右侧心肥大但无MPA膨出的犬，则提示可能存在三尖瓣发育不良（图11）。通过胸部X线检查对犬单个心腔进行定性评估可能是不准确的先天性心脏病和右侧心脏增大诊断方法。确诊需通过超声心动图实现。
一个客观参数（即椎体右心指数[VRHi]）可能是通过X线准确确定右侧心肥大的有用工具，尽管需要研究来评估左侧心脏增大和个体品种差异对该参数正常范围及品种特异性临界值的影响（图12）。

图10 一只患有主动脉瓣下狭窄的猎梗犬的左侧位（左）和DV（右）投影。可见继发于扩张的主动脉弓（狭窄后扩张）的膨出（箭头）。左心室增大也存在。从左侧位片测量的VHS、VLAS、M-VLAS和VRHi分别为10.8、2.1、2.5和3。（注：DV图像已翻转，将患犬右侧显示在左侧。）

图11 一只患有三尖瓣发育不良的混种犬的右侧位和VD投影。心脏轮廓宽度增加，右心房和心室区域显示圆度。心脏心尖因右侧增大而向左移位。尾腔静脉（箭头）扩张，且分别因全身静脉压升高和右侧CHF导致腹部浆膜细节丢失。肺动脉血管细小，继发于肺灌注不足（鉴于三尖瓣存在显著反流和前向血流减少）。从右侧位片测量的VHS、VLAS、M-VLAS和VRHi分别为12.3、2.3、2.7和3.8。

图12 VRHi的表示，左图为心脏轮廓正常的犬，VRHi值为2.9；右图为患有肺动脉狭窄和右侧心脏增大的犬，VRHi值为3.6。使用右侧位投影进行测量，检测右侧心脏增大的敏感性为(68%，特异性为86%)

结论

尽管用二维成像方式评估三维结构存在固有局限性，但对于疑似或确诊心血管疾病的犬，胸部X线检查仍然是一种有价值的诊断工具。具有品种特异性参考区间的定量方法在无法进行超声心动图检查时，为评估常见获得性心脏病患犬的心脏大小和预测疾病分期提供了一种实用且有效的方法。

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