广东
医保个人账户资金，本是参保人专款专用的“看病钱”“救命钱”。然而，近期中山市医疗保障局（以下简称“中山市医保局”）曝光零售药店违法违规使用医保基金典型案例，暴露出部分定点零售药店存在身份核验不严、支付范围混乱、协助参保人套现等突出问题。对此，8月4日，中山市医保局发布提醒函，严禁医保个账违规套现。
今年6月，中山市医保局曝光了两起典型案例：小榄镇瑞康药店通过在监控盲区隐蔽操作，将参保人选购的蛋白粉等食品串换为医保目录内药品进行结算，非法套取医保个人账户资金共计10392元。该药店已被解除医保定点服务协议，线索移送公安机关侦办。此外，小榄镇瑞康药店为民分店将清水洗发啫喱等生活用品通过串换方式，违规申报医保结算，同样被解除定点资格。
除了药店的串换套现，医师违规骗保问题亦不容忽视。今年1月，中山市医保局同胞，东凤镇一名医师利用本人医保卡，长期为亲属开具药品共计44次，通过虚假就医骗取医保基金3222.29元；沙溪镇一名医师甚至为自己编造“高脂血症”“冠心病”等虚假诊断，违规开药19次，骗取医保基金726.52元。涉事医师均被追回资金、行政罚款、暂停医保结算，并被记分处理、暂停医保支付资格。
针对上述乱象，2026年8月4日，中山市医保局紧急向全市定点零售药店发出提醒函，划出三条红线：严守核验规范，严禁使用医保电子凭证截屏、视频展码等静态方式结算；严控支付范围，明确将保健品、生活用品等列入禁止支付范围；从严追责，对协助套现等行为，视情况采取暂停医保结算、公开曝光、信用惩戒等措施，涉嫌犯罪的一律移送司法机关。
来源：中山市医保局
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