厘清支付边界，多地强化零售药店个账监管

21世纪经济报道记者闫硕

零售药店职工医保个人账户白名单制度迎来新动态。

近日，海南省医保局就《关于进一步加强职工基本医疗保险个人账户使用和定点零售药店监督管理的通知（征求意见稿）》公开征求意见，文件配套列明准予支付品类（白名单）与不予支付品类（负面清单）。

海南省医保局强调，严禁采取夸大宣传、营销诱导等方式引导参保人使用医保个人账户购买白名单外产品；严禁拆分销售、捆绑搭售非白名单产品；严禁对个人账户结算参保人设置价格歧视、实施不公平定价。定点零售药店须完整留存购药处方、销售台账、视频监控录像并按协议约定年限留存备查。

待相关政策正式落地后，海南各市县医保部门将依托智能审核、医保大数据等数字化手段，重点查处个人账户列支白名单以外商品、空刷套刷、串换倒卖药品耗材、伪造处方，以及虚假宣传、诱导消费、封顶消费等违规套取医保基金行为。

国信证券此前分析指出，零售药店个账白名单政策核心在于推动药店端个人账户支付由“可刷卡”转向“按医疗属性清单支付”。同时，政策将白名单、协议管理、医保赋码、支付审核和飞检监管纳入闭环，中长期有助于压缩灰色空间、提高行业准入和运营门槛，推动药店从流量获客转向合规经营、专业服务和精细化品类管理。

职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分。但长期以来，参保人将个人账户资金用于支付日用品、化妆品等非医疗商品的行为屡禁不止，近年来的违规手段也不断翻新。

在此背景下，今年5月，国家医保局会同财政部制定印发了《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（下称《通知》），明确要求各省级医保部门于今年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。

有业内专业人士此前向21世纪经济报道记者分析道，过去很多界限是不清晰的，给部分药店留下了“钻空子”的机会，白名单制度就是将药品、器械、耗材、非药品等的边界进一步明确，哪些能走医保、哪些不能走，这是最重要的一件事。

相关部门鼓励地方根据实际尽可能做大白名单，将更多符合条件的产品纳入白名单，充分满足合理医药需求。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。

日前，海南率先对外公开政策征求意见稿，并明确白名单和负面清单。其中白名单分为药品、医疗器械、医用耗材/体外诊断试剂、特殊医学用途配方食品四大类，每一类列明具体准入品类。

值得一提的是，白名单的药品范畴纳入部分保健药品。监管部门自2002年起不再核发新的国药准字B批文，市场仅存量品种有效。征求意见稿规定，纳入白名单的国药准字B产品仅限咽喉口腔类、妇科类、儿科补益类、钙/骨关节类、调理类。

不同于保健药品，带有“蓝帽子”标识的保健食品被划入负面清单。除此之外，面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通信计时设备等以生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，以及粮油杂粮类、菌菇干货类、香辛料类、干果制品类等均被列入负面清单。

海南省医保局强调，各市县医保部门应当严格对照执行，不得自行增补、删减、调整支付品类。海南省医保局也将适时对支付范围管理清单实施动态调整。与此同时，各市县医保部门要督促指导定点零售药店常态化开展自查自纠，对排查发现的问题立行立改、举一反三，从严规范个人账户使用行为。

除海南外，广州近期也发布了强化零售药店个账管理的相关内容。

8月3日，广州市医保局发布《严禁医保个账违规套现！致全市定点零售药店提醒函》，提出各定点零售药店需即刻开展全覆盖、无死角自查自纠工作，全面排查医保刷卡结算、产品销售、处方管理、身份核验、台账留存等全流程环节。

同时，广州市医保局指出，在上级医保部门统一出台医保个人账户支付产品白名单前，全市所有定点零售药店必须严格执行《通知》的支付管理规则，清晰划分可支付、禁支付范围，严禁超范围、串换结算，变相套现等行为。

当前，零售药店经营结构已在政策预期下逐步调整。根据米内网数据，2026年5月的店均客流量为1686人次（含O2O配送），同比提升5.8%。刚性需求部分是支撑客单价的重要基础。2026年1-5月零售药店药品销售累计同比增长1.5%，药品销售占比提升至82.8%。

在药品零售市场规模持续扩容的背景下，医保基金监管力度持续加码，数字化监管成为重要抓手。近年来，医保部门创新监管方式，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。

国家医保信息平台数据显示，截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达到71%，提前完成了年初提出的70%的接入率目标；其中，定点零售药店接入率达82%。今年1-6月，医保智能监管事前提醒已累计覆盖5605万人次，涉及金额129亿元。

此外，今年4月起，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，聚焦倒卖医保“回流药”等欺诈骗保问题实施全链条打击。自5月以来，国家医保局已对外发布至少五批专项行动典型案例，自第二批案例起持续聚焦定点零售药店领域，同步配套曝光视频，加大行业震慑力度。

随着海南率先亮出清单草案样本，全国零售药店医保个人账户白名单制度推进路径逐渐清晰，各地将结合自身情况对白名单品类作出差异化安排。自上而下的清单化管理叠加大数据智能监管，医保基金监管闭环持续成型。对于药品零售行业而言，回归药学服务、深耕合规药品主业，将成为行业长期转型方向。