全膝关节置换术后急性疼痛，超声引导下膝神经阻滞有用吗？

作者: 张静 | 审核: 钮铮 | 编辑：李冬阁

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背 景

全膝关节置换术与术后早期的剧烈疼痛有关。研究一致表明，许多接受内收肌管阻滞(后囊浸润)全膝关节置换术的患者会出现中度，有时是重度活动相关的疼痛，这表明可能仍存在神经阻滞的潜在靶点，仅靠内收肌管阻滞是不够的。

在骨关节炎膝关节疼痛的情况下，通常应用膝神经射频消融技术，但迄今为止没有发表过随机对照研究，以评估膝神经阻滞治疗全膝关节置换术后的急性疼痛。

本研究是一项随机、对照、双盲试验，以检验除标准内收肌管和后囊阻滞方案外进行的膝神经阻滞是否会减少24小时阿片类药物消耗。

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方 法

纳入标准：受试者年龄在18-85岁，ASA分级为1-3，并且接受初次全膝关节置换术。

排除标准：受试者拒绝、慢性疼痛史(> 3个月)、慢性阿片类药物使用(术前至少4周每日吗啡当量>30mg) 已知滥用违禁药物、外周神经阻滞禁忌症(如局部感染、神经功能缺损或障碍、既往创伤或同侧膝关节手术等)、有记录的外周神经病变的糖尿病、精神病史、对局部麻醉剂不耐受或过敏、翻修膝关节手术、无法交流疼痛评分或需要镇痛。

在术前进行脊髓麻醉和外周神经阻滞之前，所有受试者接受标准剂量的对乙酰氨基酚975mg/OS和塞来昔布200 mg，以及咪达唑仑1–2mg静脉注射和50–100 mcg芬太尼静脉注射，静滴以缓解焦虑和减轻疼痛。受试者接受12.5mg等比重布比卡因的脊髓麻醉，然后使用20毫升0.2%罗哌卡因浸润腘动脉和膝关节囊(iPACK阻滞)受试者随后接受研究干预。

图1：膝关节囊和关节后(A)和前(B)神经支配的解剖示意图。

注：三个膝关节阻滞目标是SMGN、SLGN和IMGN。CPN，腓总神经；ILGN，膝下外侧神经；膝内下神经；NVI，股中间神经；NVL，股外侧神经；股内侧神经；ON，闭孔神经后支；PP，腘神经丛；；SaN，隐神经；SLGN，膝上外侧神经；SMGN，膝内上神经；TN，胫神经,IMGN:膝内下神经

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研 究 干 预

行超声引导下膝上外侧神经、膝上内侧神经和膝下神经阻滞。

考虑到膝下外侧神经与腓总神经的接近性和足下垂的风险，研究没有阻断膝下外侧神经。将高频线性超声换能器放置在股骨或胫骨长轴方向的下肢上，并调整位置，以便观察位于干骺端-骨骺线处骨表面的高回声皮质和相应的膝动脉(图2)。

如果在B型模式下不易观察到相应的膝动脉，则使用彩色多普勒来识别。由于膝神经体积小，因此没有尝试识别膝神经。

抽吸无血后，缓慢注射5mL注射液。通过观察注射液沿骨表面扩散，表面软组织上升，确认针的正确放置。对所有三条膝神经都依次按照此程序进行。术中管理受试者接受静脉输注异丙酚，脑电双频指数控制为60–80。

术中麻醉医生根据需要给予芬太尼25–50 mg，保持呼吸频率< 18次/min。手术结束时，停止使用异丙酚，受试者被送往麻醉后监护病房(PACU)。

图2：超声换能器定位和针刺方法用于膝神经阻滞。 SLGN，膝上外侧神经；SMGN，膝内上神经；IMGN:膝内下神经。

到达PACU后，所有受试者立即接受内收肌管神经周围导管，该导管连接到含有0.2%罗哌卡因的泵，输注速率为8ml/小时。内收肌导管按照我们的标准技术放置在腹股沟皱褶和髌骨上极之间的中点。导管到达PACU后立即放置，并在原位停留4-5天。

所有受试者在PACU期间均被允许根据疼痛管理的需要静脉注射芬太尼和/或口服羟考酮，并在符合标准PACU出室标准时至骨科病房。要求受试者在脊髓麻醉解除后和从PACU出院前，用数字评分量表(NRS-11)对疼痛进行评分。

给受试者应用标准的止痛药，包括每天四次每次口服对乙酰氨基酚975毫克，每天每次口服美洛昔康7.5毫克，每天三次每次口服加巴喷丁300毫克，以及根据需要每四小时每次口服羟考酮5–15毫克。

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结 果 测 量

主要结果是前24小时内阿片类药物的累积消耗量。次要结果包括术后6小时、24小时、36小时和48小时在PACU中评估疼痛强度(NRS-11)；累计48小时阿片类药物消费；基于术后第0天夜间疼痛唤醒次数的睡眠质量；以及受试者在24小时内对区域阻滞技术的满意度(以0-10分制评分)。

受试者还接受了20m行走测试时间。最后，受试者在报告了他们的阿片类药物消耗量、满意度和最严重的疼痛强度。还询问受试者是否有任何与阻滞相关的并发症(例如，长时间的运动阻滞或麻木)和阿片类药物相关的不良事件。

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结 果

表：主要和次要结局指标

与对照组相比，BLOCK组在前24小时的阿片类药物消耗量在统计学上显著减少(22±19 vs 58±34，p<0.001)。虽然在最初的48小时内，累积阿片类药物消耗量在统计学上也显著减少(50±39 vs 97±56，p=0.004)，但24–48小时内阿片类药物消耗量的差异在统计学上并不显著显著(27（26）vs 40（34），p=0.21)。

在6小时，NRS在BLOCK组显著降低(2.6±1.9 vs 4.3±2.2，p=0.012)，但在其他时间点没有显著差异。

两组患者在24小时和7天以及20m步行测试时间的满意度相似。手术后第一天晚上因疼痛醒来的中位次数没有差异。

两组均无阻滞相关的不良事件。每组中有一名受试者报告便秘，对照组中有一名受试者报告在家中POD 3上出现恶心，需要医院急诊科就诊进行治疗。

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讨 论

一项大型Meta分析发现，最大限度地减少疼痛和阿片类药物使用的全膝关节置换术的最佳区域镇痛选择是股神经和坐骨神经联合阻滞。然而，麻醉医生在很大程度上放弃了这些阻滞，转而采用更远端的保留运动功能的方法，以促进快速恢复和早期行走。

虽然内收肌管(或股骨三角)和腘动脉与膝关节囊之间的浸润等技术令人放心地保留了运动功能，但由于它们是股神经和/或坐骨神经的部分阻滞，也在一定程度上保留了感觉传导。

虽然膝神经阻滞减少了阿片类药物的消耗，但在住院期间或1周时，未观察到对总体满意度的影响。同样，两组之间的20 m步行测试时间上也没有差异。有趣的是，研究结果与膝神经射频消融技术的研究结果进行了镇痛效果对比，差异的原因尚不清楚，可能与消融病灶的直径通常只有10-12毫米有关。

总之，阻断膝上外侧神经、膝上内侧神经和膝下神经是一种简单的镇痛技术，可显著减少前24小时接受全膝关节置换术患者的阿片类药物消耗。

参考文献：Rambhia M, Chen A, Kumar A H, et al. Ultrasound-guided genicular nerve blocks following total knee arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2021.