整体检测正常，焊工为何仍在船舱内缺氧死亡？

整体检测正常，焊工为何仍在船舱内缺氧死亡？文船重工H2533船事故调查报告披露：氩气在舱底积液池形成局部缺氧环境，施工单位与总包单位均被建议处罚

一艘正在建造的液化石油气船船舱内，机械通风设备正在运行，氧气和有害气体监测记录也显示正常，一名焊工还随身携带了气体检测仪。然而，就在这样的作业环境中，焊工仍因缺氧倒在舱底，最终死亡。

日前，中山市应急管理局发布《中山翠亨新区东汇路32号广州文船重工有限公司25K-A舱（H2533船）“11·17”一般生产安全事故调查报告》。调查组认定，这起造成一人死亡的事故，是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的生产安全责任事故。

报告揭示的事故原因并不复杂，却具有很强的行业警示意义：船舱整体环境检测合格，并不意味着每一个局部作业点都处于安全状态。对于液货舱、双层底、污水井、积液池等结构复杂、空气流动受限的区域，一个面积并不大的局部空间，也可能迅速形成致命的缺氧环境。

焊工倒在液化石油气舱底部

本起事故发生于2025年11月17日14时13分左右，地点位于中山市翠亨新区东汇路32号广州文船重工有限公司H2533船施工现场。

涉事船舱为25K-A舱，也就是H2533液化石油气船的液化石油气舱。事故发生在2号舱。该舱长35.1米、宽12.84米、高12.84米，舱体内部封闭，属于有限空间。

当天，盐城市和禾顺技术工程有限公司焊工孙某甲独自在2号舱舱底积液池内进行管道氩弧焊作业。14时13分左右，现场人员从远处发现孙某甲长时间没有动作，怀疑其已经晕倒。

工人进入舱底查看后，发现孙某甲身体已无反应，随后向广州文船重工有限公司现场人员报告。多名人员下到舱底实施救援，发现孙某甲脸色及嘴唇呈紫黑色。大约14时40分，孙某甲被抬出舱外，经赶到现场的120医务人员确认已经死亡，未再送往医院。

调查报告认定，孙某甲的死亡原因为缺氧导致呼吸功能衰竭。

机械通风和气体检测为何没有阻止事故

报告显示，广州文船重工有限公司按照有限空间作业要求，对船舱内部作业实施管理。事故发生前及作业过程中，舱内持续进行机械强制通风，同时开展氧气浓度和有害气体监测，当天监测记录中的各项数据均显示正常。

孙某甲本人也携带了一台气体检测仪进入船舱。但事故发生后，这台检测仪被发现放置在积液池上边沿，没有处于其实际作业和呼吸区域。

真正的危险发生在积液池内部。

氩弧焊作业过程中，氩气作为焊接保护介质持续释放。氩气密度大于空气，在通风不充分的封闭或低洼区域，容易向底部沉积，并逐渐置换原有空气中的氧气。

涉事积液池四周有钢板阻挡，形成一个相对独立的低洼空间。尽管整个液货舱内设置了机械通风，但通风管道没有直接延伸至积液池内部，舱内整体空气循环无法有效覆盖这一局部区域。

随着焊接持续进行，氩气逐渐在积液池底部沉积和聚集，最终形成一个氧气浓度不足的“局部缺氧小环境”。孙某甲正是在这一环境中持续作业，随后失去意识并死亡。

这也意味着，事故发生时，舱内主要区域的气体检测数据可能仍然处于正常范围，而焊工所在积液池内部的氧气浓度已经降至危险水平。

一个局部空间击穿了整体安全管理

事故调查组将事故直接原因归结为，孙某甲安全意识不足，在积液池内进行氩弧焊作业时，没有对积液池实施有效通风，导致氩气大量沉积，形成缺氧工作环境。

但报告同时指出，事故背后还存在施工单位隐患排查不到位、主要负责人未履职，以及总包单位统一协调管理不足等问题。

盐城市和禾顺技术工程有限公司是涉事工程的施工单位。2025年7月30日，该公司与广州文船重工有限公司签订了《25K-A舱（H2533船）项目管系和铁舾件安装合同》，双方同时签署了《安全管理协议》。

调查组认为，盐城市和禾顺技术工程有限公司未采取有效的技术和管理措施，没有及时发现并消除积液池通风不足、氩气沉积和局部缺氧等事故隐患。该公司未认真落实安全生产主体责任，是事故责任单位。

该公司法定代表人王某某也被认定未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除相关事故隐患，对事故发生负有责任。

广州文船重工有限公司则负责H2533船舱体内多项作业的整体协调管理。报告指出，该公司虽然按照有限空间要求对船舱作业实施了统一管理，但没有及时发现积液池内部存在的局部通风不足和氩气沉积风险，未充分做好安全生产工作的统一协调和管理。

调查组建议，由中山市应急管理局依法对盐城市和禾顺技术工程有限公司及其主要负责人实施行政处罚，同时对广州文船重工有限公司未及时发现事故隐患、统一协调管理不到位的问题实施行政处罚。

“整体合格”无法代替作业点安全

这起事故最值得造船行业警惕的地方，在于现场并非完全没有采取安全措施。

船舱内有机械通风，有气体监测，也按照有限空间作业进行管理，作业人员还携带了便携式检测仪。从书面记录和整体环境来看，多项安全措施已经存在。

然而，这些措施没有深入到焊工实际工作的积液池内部。

有限空间作业的风险经常呈现出明显的局部性。船舱、双层底、压载舱、液货舱和机舱内部结构复杂，肋板、围壁、管路、积液池和设备基础会改变空气流动方向。即使主舱室通风状况良好，某个低洼部位、角落或钢板围挡区域仍可能形成通风死角。

特别是在氩弧焊、气体吹扫和惰性气体使用过程中，气体会随着密度差异向底部或局部空间聚集。设置在舱口、平台或积液池上沿的检测仪，可能无法反映作业人员呼吸区域的真实氧气浓度。

因此，有限空间安全管理不能仅依赖进舱前的一次检测，也不能只监测整个舱室的平均状态。检测位置需要跟随作业人员和作业点变化，通风管道也需要直接覆盖低洼部位和可能形成气体沉积的区域。

报告中提到的一个细节尤其关键：孙某甲携带的气体检测仪最终被发现放在积液池上边沿。检测仪与人的实际呼吸区域存在高度差，在氩气可能向下沉积的环境中，这一高度差可能直接影响检测结果和报警时机。

交叉作业和分包管理仍是造船安全薄弱环节

造船现场通常同时存在焊接、切割、涂装、管系安装、设备调试、起重吊装和有限空间作业。不同施工单位和班组交叉作业，人员流动频繁，作业环境也会随着施工进度不断改变。

一项作业释放的气体、烟尘或热量，可能影响另一项作业；一个班组改变通风设施或封闭舱口，也可能改变其他区域的空气流动状态。

在这种环境中，总包单位仅审核分包单位资质、签订安全管理协议和开展例行检查，仍不足以覆盖全部风险。总包单位需要掌握不同分包队伍每天进入哪些舱室、使用哪些气体、进行哪些高风险作业，并根据船体结构和作业变化，持续调整通风、检测和监护措施。

调查报告要求各参建单位全面排查作业现场安全隐患，形成整改闭环，同时要求总包单位对分包单位实施全流程监管，确保船舶制造各环节安全风险处于可控状态。

报告还特别指出，民用船舶制造过程中往往同时存在油、气、液氨、二氧化碳及其他危险化学品，并涉及动火、有限空间、高处和特种设备等多种高风险作业。一旦安全管理措施在某个局部环节失效，事故后果可能迅速扩大，甚至造成群死群伤。

H2533船“11·17”事故再次说明，有限空间事故往往发生在一个看似不起眼的细节上：一根通风管没有延伸到最底部，一台检测仪没有放在作业人员呼吸区域，一处低洼结构没有被识别为独立有限空间。

对于造船企业而言，真正有效的有限空间管理，需要从“整个舱室是否安全”进一步深入到“人员所在的具体位置是否安全”。只有把通风、检测、监护和应急措施落实到每一个实际作业点，书面制度和整体监测数据才能转化为对一线人员真正有效的保护。

【投稿】【提供线索】【转载】请后台留言或电邮投稿，主题格式为【投稿】+文章标题，发送至media@xindemarine.com邮箱。

联系主编 Contact

陈洋 Chen Yang

电话/微信：15998511960

yangchen@xindemarine.com