手术中吸氧越浓越好？围术期氧管理策略优化

一、围手术期氧疗的“双刃剑”

1.吸收性肺不张：

• 高浓度氧气会取代肺泡内的氮气，导致气体被快速吸收、肺泡塌陷。在腹腔镜全麻手术中，受气腹压力和体位影响，老年患者术后肺不张的发生率甚至高达95%。

2. 氧化应激损伤：

• 高氧诱导的肺损伤可导致肺泡表面活性物质成分发生改变、气道黏膜纤毛清除功能降低并引发组织损伤，从而导致肺不张、肺顺应性下降以及肺部感染风险增加，延长住院时间。

3. 研究动机：

• 由于每个人的年龄、BMI和基础氧合能力各不相同，使用固定值往往导致“氧供过剩”或“氧供不足”。因此，以上研究利用临床最常用的无创指标——脉搏血氧饱和度（SpO₂）来指导FiO₂的个体化精细调节，实现精准控氧。

二、术中维持期：基于SpO₂的个体化FiO₂滴定策略

一项单中心、前瞻性RCT研究，纳入80例择期腹腔镜结直肠手术患者，比较了固定FiO₂（60%）与基于SpO₂的个体化滴定FiO₂（iFiO₂）对术后肺功能的影响。

1.分组策略：

• 常规固定FiO₂组（fFiO₂组）：预氧合使用100% FiO₂，气管插管后全程维持固定的60% FiO₂；

• 个体化FiO₂组（iFiO₂组）：预氧合使用60% FiO₂，气管插管后肺复张时降至21% FiO₂，随后根据患者基础SpO₂（记为目标值X，通常在94% < X ≤ 100%之间）进行动态滴定；

• 循环 A（向上滴定）：肺复张后，若 SpO₂< X ➡️每隔1分钟将FiO₂上调0.1，直到SpO₂ 高于基线。

• 循环 B（向下滴定）：当SpO₂ > X ➡️ 每隔1分钟将 FiO₂ 下调0.02，直到与术前基础SpO₂一致

个体化FiO₂滴定策略流程图

三、临床结果与发现

1.主要结局指标：患者在拔管后30分钟的肺超声评分（Lung Ultrasound Score, LUS）。

2.测定方法： 采用无创肺超声评分法，在患者仰卧位下将双侧胸部分为 12个 区域，每侧6个区域， 以胸骨旁线、腋前线、腋后线分为前、侧、后胸壁；乳头水平连线分上、下区，每个区域依据肺部超声表现计 0～3 分，12个区域总分为0–36分，其具体分级标准如下：

• 0分：A线或≤2条离散B线（代表肺泡气化良好）；

• 1分：≥3 条分离 B 线；或胸膜下小实变≤50% 胸膜线

• 2分：广泛融合 B 线（白肺）；实变＞50% 胸膜线；

• 3分：大片肺实变（肝样变），可见支气管充气征，厚度≥2.5cm

根据临床诊断标准，在评估的12个区域中，只要有任意一个区域的LUS评分≥2分，即判定该患者在术后出现了肺不张。

无创超声扫查分区

3.核心结果：

• 肺不张显著减少：iFiO₂组拔管后30分钟肺超声评分（LUS）显著低于固定组（5分 vs 8分，P=0.03），术后肺不张发生率从62.5%降至37.5%（P=0.025）；

• 有效规避高氧血症：固定组术毕动脉血氧分压（PaO₂）高达245 mmHg，而iFiO₂组成功控制在109 mmHg的理想生理范围（P<0.001）；

• 肺换气功能更优：iFiO₂组的肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂）和肺内分流率（Qs/Qt）均显著降低，表明更低的氧浓度反而带来了更好的通气-灌注匹配；

• 安全性良好：两组在气道压力、肺顺应性及术中血流动力学上无差异，且未增加术后恶心呕吐（PONV）及手术部位感染（SSI）风险。

四、拔管期：麻醉气体洗出与氧浓度的平衡现

Paschold等人开展的另一项单中心RCT研究，利用电阻抗断层成像（EIT）技术，探讨了拔管期不同FiO₂对肺容积和氧合的影响。研究将48例患者随机分为纯氧组（100% FiO₂）和低氧组（70%或40% FiO₂）。

核心发现：

• 纯氧导致显著肺容积丢失

  拔管后1分钟，纯氧组呼气末肺容积（EELV）较基线下降1067 ml，显著多于低氧组的423 ml（P=0.006），相当于损失了约1升的功能残气量。

• 通气分布改变证实肺泡塌陷

  纯氧组通气中心向腹侧偏移，而低氧组向背侧偏移，证实高浓度氧导致了重力依赖区肺泡塌陷。

• 70% FiO₂为最佳平衡点

  拔管后10分钟内，纯氧组SpO₂呈下降趋势，40%组SpO₂上升，而70%组SpO₂保持最稳定，且氧合水平最优。

研究拔管流程图

五、总结与启示

• 预氧合 ：以上研究提示对于非困难气道患者，60% FiO₂已足够，无需常规使用100%；

• 术中维持 ：应基于SpO₂进行个体化滴定吸氧浓度，避免固定高浓度给氧；

• 拔管期洗出 ：70% FiO₂是兼顾麻醉气体洗出效率与肺保护的最佳选择。

综上所述，氧是一把双刃剑，围术期每个环节的高氧暴露都在累积肺损伤风险。临床目标应从“给氧防缺氧”转变为“以最低有效氧浓度维持正常氧合”，实现全程优化的肺保护策略。

作者简介

参考文献：

[1] Yamak Altinpulluk E, Galluccio F, Salazar C, Olea MS, García Simón D, Espinoza K, Teles AS, González-Arnay E, Fajardo Perez M. A novel technique to Axillary Circumflex Nerve Block: Fajardo approach. J Clin Anesth. 2020 Sep;64:109826.

[2] Bansal V, Shastri U, Canlas C, Gadsden JC. Diaphragm-Sparing Nerve Blocks for Shoulder Surgery: An Alternative Approach. Reg Anesth Pain Med. 2017 Jul/Aug;42(4):544-545.