治心衰别光吃利尿剂了！2025最新共识：这种心衰得先分型（三）

前几天门诊上来了个阿姨，六十多岁，说自己得心衰两三年了，射血分数每次查都正常，可就是动不动就喘，腿也肿，利尿剂吃了不少，尿是排出去了，可过不了两天又肿起来，人也没力气，饭都吃不下。她拿着一摞检查单跟我说，大夫你说我这是怎么回事，别人心衰吃利尿剂都管用，怎么到我这儿就不行呢，是不是我这病没救了。我仔细看了她的检查，又问了问病史，她有十几年的高血压，还有糖尿病，体重也超标，其实这就是典型的射血分数保留的心衰，以前光利尿治标不治本，当然效果不好。

说起心衰，很多人第一反应就是射血分数低，要吃利尿剂排尿。但实际上，临床上差不多一半的心衰患者，射血分数是正常的，也就是我们说的HFpEF，以前医生对这种心衰也没什么好办法，不管什么原因引起的，来了就开利尿剂，先把肿消了再说，也就是大家说的"一把利尿剂治所有"。但这么治效果往往不好，很多人反反复复住院，钱花了不少，罪也没少受，病还越来越重。为什么呢，因为这种心衰根本就不是一种病，而是好几种不同的病凑在了一起，都表现为心衰，治疗方法完全不一样。

去年年底更新的2025年心衰专家共识，就专门把这个问题说透了，第一次把射血分数保留的心衰分成了五种类型，每种类型的病根不一样，治疗方法也完全不同，不能再像以前那样不管三七二十一上来就利尿。就像人发烧一样，有的发烧是感冒引起的，有的是肺炎引起的，还有的是阑尾炎引起的，你光吃退烧药肯定不行，得找到病根治原发病，烧才能真正退下去。治心衰也是一个道理，不分型就用药，那就是瞎猫碰死耗子，碰对了还好，碰错了不仅白花钱，还会耽误治疗。

第一种也是最常见的一种，就是血管疾病相关的，十个人里差不多有四五个都是这种类型，最主要的原因就是高血压。很多人高血压几十年，控制得不好，心脏慢慢就变硬了，舒张不开，就会得心衰。这种类型的治疗核心就是严格控制血压，不是说把血压降到140/90就完事了，得按年龄来，六十五岁以下的，血压要控制在120到129之间，六十五岁以上的，控制在130到139之间，不能太高也不能太低。药也不是随便吃的，首选ARNI类的药，也就是大家常说的沙库巴曲缬沙坦，不仅能降压，还能逆转心脏的病变，比普通的降压药效果好。

第二种是心肌病相关的，就是心脏肌肉本身出了问题，这种相对少见，但最容易漏诊误诊。比如有的老人平时没什么别的病，就是慢慢出现心衰，一查是心脏淀粉样变，这种病以前没什么好办法，现在有专门的药氯苯唑酸，吃上就能延缓病情进展，要是光利尿根本没用。还有一种是肥厚型心肌病合并房颤的，这里有个特别容易踩的坑，别的房颤都要评分看要不要抗凝，但这种情况不用评分，只要确诊了就得终身抗凝，不然中风的风险特别高，很多人就是不知道这个，最后中风了才后悔。

第三种是右心和肺动脉疾病相关的，这种病根不在左心，而在右心或者肺上，比如老慢支、慢阻肺很多年，或者晚上睡觉打呼噜特别响，有睡眠呼吸暂停，时间长了引起肺动脉高压，最后导致心衰。这种类型你光治心脏没用，得先治肺上的毛病，慢阻肺该吸药吸药，睡眠呼吸暂停该戴呼吸机戴呼吸机，需要呼吸科和心内科一起治，单打独斗肯定不行。很多人这种情况还在一个劲吃利尿剂，最后电解质都乱了，病也没见好，就是因为没找对病根。

第四种是瓣膜病和心律失常相关的，这里面最常见也最麻烦的就是房颤。房颤和心衰就像一对难兄难弟，互相影响，房颤时间长了会引起心衰，心衰了又容易发房颤。这种类型的治疗得抓住三个关键点，一个是控制节律，一个是控制心率，再一个就是抗凝，三个缺一个都不行。现在新的证据认为，符合条件的患者尽早做射频消融，比单纯吃药控制效果好，能明显改善预后。抗凝药也有讲究，没有严重二尖瓣狭窄或者机械瓣的，优先吃新型口服抗凝药，不用老抽血化验，出血风险也小，要是有这两种情况，那就得吃华法林。

第五种是心脏外疾病相关的，就是病根不在心脏本身，而在别的器官，最常见的就是肥胖、糖尿病和肾病。现在生活条件好了，胖人越来越多，很多人BMI超过30，大腹便便的，心脏负担重，时间长了也会得心衰，这种情况除了常规吃心衰药，还可以用GLP-1受体激动剂，也就是大家常说的司美格鲁肽这类药，把体重减下来，心衰自然就会好转，减重本身就是最好的治疗。如果同时有糖尿病，那SGLT2抑制剂是首选，不仅降糖，还能治心衰护肾。要是还有肾病，那就把ARNI和SGLT2抑制剂一起用，尽量延缓肾功能恶化。

说了这么多分型，很多人可能会问，那是不是不用吃利尿剂了，当然不是。共识里说了，现在治心衰得双管齐下，一方面是基础治疗，不管哪种类型，利尿剂、SGLT2抑制剂、ARNI还有螺内酯这些基础药该用还得用，先把症状稳住，把基本的防线搭起来。另一方面就是病因治疗，根据你是哪种类型，该降压的降压，该抗凝的抗凝，该减肥的减肥，该治原发病的治原发病，两个方面都做到位了，才能真正把心衰控制住。

很多人得了心衰就习惯了在家硬扛，肿了就吃两片利尿剂，不肿就停药，这是最要不得的。尤其是射血分数正常的心衰，以前大家觉得比射血分数低的轻，其实不是，这两种心衰的死亡率差不多高，而且因为症状不典型，更容易被忽视。你要是动不动就喘，腿肿，活动后没力气，查了射血分数又正常，别以为就是年纪大了，也别光自己在家吃利尿剂，一定要找专门的心衰医生看看，先分清楚是哪种类型，再针对性治疗，这才是现在治心衰的正道。

最后还是要提醒大家，今天讲的这些是最新的治疗理念，是让大家心里有个数，不是让你自己对照着买药吃。心衰是个很复杂的病，分型需要做很多检查，排除各种原因，用药也需要慢慢调整剂量，这些都得专业医生来做。你自己要做的就是相信医生，按时吃药，定期复查，有什么不舒服及时去医院，别自己瞎琢磨乱换药，更别信什么偏方秘方，只要规范治疗，哪怕是心衰，也能控制得很好，不影响正常生活。

参考文献：

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