网红医疗险理赔乱象调查：8年缴费1933元，首次理赔被卡17天！百万医疗险“宽进严出”困住投保人

本文来源：时代周报 作者：王苗苗

图源：图虫创意

8年前，一款百万医疗险系列产品，凭借长期稳定续保、保障责任广、0免赔额、覆盖先进医药等特色，成为热门百万医疗险产品之一。截至2026年6月，累计服务超7000万人，为投保人提供大病风险保障。

然而，当一些投保人真正需要这份保障时，却遇到了一场场理赔拉锯战。

上海缴费8年、首次出险的江舟，因保险公司要求提供医院根本不出具的“入院小结”被拒赔，反复沟通17天后才获赔；广州确诊胃癌晚期的柳柳，自费已超11万元，理赔申请超过30天仍未获赔，保险公司还试图以“未告知精神疾病”为由让其退保；江苏连云港的陈轻因急性阑尾炎住院，被以“等待期出险”和“私立医院”双重理由拒赔，在反复投诉无果后不得不走上诉讼之路，至今仍未拿到赔付。

黑猫投诉平台上，也充斥着大量消费者对该百万医疗险产品的投诉，投诉超3500条，主要投诉包括拒赔、退保、自动扣费、客服处理不当、拖延理赔等问题。

为什么线上投保只需几分钟，理赔时却翻查数年病史？为什么保险公司不在投保时前置做病史筛查？百万医疗险的“保障承诺”为何在第一次出险时就变成了一场消耗时间与情绪的马拉松？时代周报记者深入采访多位消费者、保险理赔员、行业专家与律师，试图揭开百万医疗险“宽进严出”背后的真相。

三名消费者，一场共同的“理赔马拉松”

2018年8月，上海市民江舟为自己投保了上述百万医疗险。8年间累计缴纳保费1933元，从最初的每年149元逐步涨至452元。他自认对保险的了解“比普通人多”——系统学习过理财知识，清楚医疗险、重疾险、寿险、意外险的区别。

今年5月底，江舟因肛瘘入住上海中医药大学附属龙华医院，手术总花费2.1万元，医保报销后自付8000余元。按他升级后的条款，0免赔额、1万元以下赔付30%，他本应获得约2400元赔偿。

6月28日，他整理好发票、费用明细、病历等材料提交理赔申请。然而，系统AI提示“缺少入院小结”及“主诉”内容。他致电龙华医院住院部，对方明确告知“住院部从来就没有入院小结这个材料，只有出院小结”。江舟第一时间将情况反馈给保险公司客服并反复叮嘱备注。

但接下来的17天成了一场消耗战。7轮沟通中，保险公司反复拖延：从“24小时内回复”到“3至5个工作日”，再到“10至15个工作日”。7月8日，拒赔通知下达，理由是“理赔材料缺少含主诉的出院记录，因长期未补充，不予受理”。江舟认为，拒赔理由本身存在明显矛盾：客服要求的是“入院小结”，通知写的却是“出院记录”。

江舟没有放弃。他再次联系龙华医院，这次被指引到图书馆病案室，终于拿到了“入院记录”——上面确有“主诉”部分。7月10日重新上传材料，两个工作日后赔付到账。从首次提交到最终到账，整整17天。

“我懂，但我依然被流程困在那里。”江舟对时代周报记者说，“前端销售存在误导，后端服务存在消极应对、推卸责任、形式化苛求。一个不懂保险、不熟悉医院流程的普通人，大概率会在某一环节选择放弃。”

广州30岁的柳柳遭遇更为沉重。2025年3月，她投保了上述百万医疗险的旗舰版，年保费约400元。2026年6月1日，她被确诊胃癌晚期多处转移，个人自费部分已超11万元。然而，从6月18日提交理赔申请至今，保险公司分文未赔，还一度试图以“未告知精神疾病”为由让其退保。

“他们是能赖就赖，能让你退保就让你退保。”柳柳说。

这场纠纷的核心，指向互联网保险销售环节的普遍痛点——健康告知的模糊性。柳柳回忆，投保时健康告知仅有简略弹窗，对“精神类疾病”等关键术语没有任何定义或展开解释。她主动告知了甲状腺结节，却不知道两年前因工作压力看过精神科、被诊断为焦虑抑郁状态，会成为保险公司拒赔的“把柄”。

更值得关注的是保险公司的处理方式——并非直接出具拒赔通知书，而是分步骤“试探”。先是电话建议退保，遭拒后提出“赔付1.9万元再退保”，直至柳柳咨询专业律师并保留投保录屏、通话录音等证据后，才改为同意理赔，但要求签署保全批单，除外精神类疾病相关责任。截至目前，第一笔理赔仍在重新审核流程中。

“他们知道不合理，所以不出具拒赔通知书，怕我投诉或打官司。”柳柳说，“我买这份保险是为了有保障，结果他们到处扯皮不赔付，流程又慢，让我的经济压力变得很大。”

江苏连云港的陈轻，案例更为典型。2025年10月，陈轻购买了上述百万医疗险旗舰版，月保费40多元。同年12月19日，他因急性阑尾炎住院治疗5天，医保报销后自付1900余元。提交理赔后却遭到拒赔，理由有二：一是在90天等待期内出险，二是就诊医院为私立医院而非公立二级以上医院。

“我但凡了解肯定不会去私立医院了。”陈轻说。他反复投诉无果后，向法院提起诉讼，但因无法负担异地开庭的路费被撤诉，目前正在本地法院重新起诉，等待7月底开庭。

陈轻的遭遇揭示了互联网保险的另一重困境——消费者在投保时对等待期、医院资质等关键条款缺乏充分认知。

线上投保容易、理赔难？

互联网百万医疗险的投保流程有多简单？上述三位消费者的回答是一致的：“十到二十分钟”“很快就点完了”。

时代周报记者实测发现，上述百万医疗险投保页面的“健康告知”未设置强制阅读功能，点击“确认无以上问题”即可跳过阅读进入支付环节，且对精神类疾病、高血压、肺结节等高频纠纷病种无通俗释义。且投保后，没有人工核保，没有电话回访。

在辽宁沈阳从事保险行业12年的沈风，平时也会协助客户处理理赔。她告诉时代周报记者，自己线下经手的客户“没有过拒赔”，但接触过大量在线上自行投保后遭遇理赔纠纷的消费者。“很多客户认为买保险是件很方便的事，因为都是中文字，自己划两下觉得产品不错就买了，会忽略健康告知和职业类别的问题。”

沈风指出，线上投保没有人工介入是最大弊端：“我们自己投保会先把客户的相关资料审一遍，看住院病历里有没有特殊描述会影响理赔。但线上客户没有人帮他们做这道把关。”

“线上互联网产品跟线下传统产品本质上没有区别，它只是渠道和方式的问题。”拥有11年寿险公司理赔工作经验、现在从事理赔协助与保险经纪服务的杨振告诉时代周报记者，“后端问题大多源于前端投保时信息没有到位。线上太便捷，消费者连产品到底是什么都不知道就直接投保，埋下了很多理赔隐患。”

杨振表示，他经手的拒赔案件中，“未如实告知”占比高达六七成。但他同时强调，真正通过审核的案件“肯定是通过的多得多，大概90%以上”。“理赔去追溯时，只要有记录在册的就诊记录，基本都能查到。我见过最长的是20多年前的手写病历都能找出来。”杨振说。

为什么保险公司不在投保时做前置病史筛查？

杨振告诉记者，这背后有技术和商业双重逻辑。“技术层面，医院跟医院之间都没有共通的患者信息，更别提保险公司。即使能实现，成本也会特别高，前置调查的成本最终会转嫁到保费上，产品竞争力就会弱化。商业逻辑上，保险基于最大诚信原则，投保人如实告知，理赔时再投入成本调查，这符合商业和保险的运营逻辑。”

北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆对时代周报记者指出，当前保险公司没有普遍在投保阶段全面调取个人医疗、医保等数据，主要受制于数据授权、隐私保护、系统互联以及核保成本等因素。行业需要进一步优化健康告知机制，加强数据合规应用和智能核保能力建设，让风险识别更多前置，而不是将矛盾集中到理赔阶段。

人保健康深圳分公司在接受时代周报记者采访时表示，对相关产品率先推出“2日快赔”服务，自费金额小于2万元（含）的客户可启动快赔流程，目前90%以上理赔案件在2日内完成，医疗险平均结案时效1.26个工作日，客户满意度达98%。同时公司依托数字化手段降低理赔门槛，目前客户理赔申请首次递交材料成功率近90%。

针对互联网投保便捷与理赔标准严谨间的认知偏差，人保健康深圳分公司方面称，公司构建全周期透明服务体系：上线智能化识别辅助功能，客户一键上传材料即可自动分类；推出“医院查查”精准查询认可医院，非认可医院拒付占比大幅下降；同时提供疾病查询、补充告知、理赔智能助手、就医材料管家等交互工具，有效降低理赔纠纷投诉。

若遭遇不合理拒赔，消费者该如何应对？

互联网百万医疗险线上投保仅需十几分钟，健康告知仅需勾选确认；理赔时却回溯多年病史、以“未如实告知”既往症等理由拒赔。这种“宽进严出”背后的逻辑是什么？

南开大学金融学教授田利辉在接受时代周报记者采访时表示，“宽进严出”实际上是保险公司的风险转嫁策略。线上投保简化流程降低获客成本，但健康告知模糊化埋下理赔争议隐患。投保时不筛查病史，或因医保数据未开放、体检记录碎片化等技术壁垒，或因成本过高影响效率。但核心是依赖“逆向选择”机制，通过宽松投保吸引流量，理赔时再以“未如实告知”剔除高风险客户，这是短视的利己逻辑。

那么，线上投保的健康告知，是否真正履行了《保险法》要求的询问义务？

上海市海华永泰律师事务所高级合伙人孙宇昊律师对时代周报记者表示，在司法实践中，法院通常会综合判断保险公司是否通过合理方式提醒消费者注意重要条款，而不是简单依据“消费者已勾选同意”认定保险公司已经完成义务。尤其是在健康告知环节，如果只是通过概括性弹窗让消费者自行判断哪些疾病需要披露，而没有设置明确、具体的问题，可能难以证明保险公司已经履行了充分询问义务。

在成都执业8年、专注保险合同及健康险理赔争议的周霓律师，累计代理百万医疗及长期医疗险理赔纠纷已超过百件。她告诉时代周报记者，线上健康告知可以构成《保险法》第十六条所说的“询问”，但“一键确认”不等于保险公司当然完成了有效询问。“司法实践看的不是消费者是否点击了‘同意’，而是保险公司能否还原投保当时的具体页面，并证明健康问题清晰、具体、真正展示给了投保人。”周霓表示，“线上投保越简化，保险公司越应承担完整留痕和举证责任。”

若遭遇不合理拒赔，投保人该如何应对？

“第一步，要求保险公司出具正式书面拒赔通知，明确拒赔理由和合同依据。”孙宇昊律师建议，“遇到反复要求补充材料的情况，应要求保险公司通过书面形式明确清单。如仍拖延，可向保险公司总部投诉，或向金融消费者保护机构、行业调解组织寻求协助，必要时通过诉讼解决。”

周霓律师补充道：“最有效的路径通常是‘书面理赔申请—保险公司投诉—监管投诉或专业调解—必要时诉讼’。前几步的核心是拿到保险公司的正式理由。监管投诉可以促进解释和复核，但不能替代法院对保险责任作出裁判。对于金额较大、拒赔理由明显站不住脚的案件，建议尽早诉讼。”

杨振提醒：“消费者首先得了解保险公司主张的拒赔依据理由是什么，回顾自己投保的保单情况。如果认为不合理，有针对性地去主张。如果沟通后保险公司给出看似专业的论据，可能涉及比较深入的专业认知，一般消费者较难判断，建议寻求专业人士协助。”

对于普通消费者，周霓律师提醒，“消费者购买百万医疗险时，不能只关注保额和价格，更应重点关注健康告知、免责条款、既往症认定、续保条件、免赔额等核心内容。投保过程中，对于曾经就医、检查异常或者长期用药情况，应结合保险公司的具体询问内容如实填写，不要简单地认为‘没有确诊疾病’就无需说明。”

（江舟、柳柳、陈轻、沈风均为化名。）