从日本医改看中国医疗未来：公立回归普惠

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（来源：诊锁界）

来源：湾一星球

作者：宗正

编辑：北玄

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过去几十年，中国医疗改革一直在解决一个核心问题：如何让有限的医保资源覆盖14亿人口，并控制医疗费用快速增长。

而日本在过去50年的医疗改革路径，提供了一条非常清晰的参考样本。

日本曾经也经历过类似的问题：医院依赖药品和耗材收入，医生收入与市场化服务脱节，医疗费用随着人口老龄化不断上涨。

最终，日本选择了一条“去逐利化”的道路：

医院回归医疗服务本身，医保承担基础保障，高端和个性化需求则逐渐向市场释放。

今天中国正在经历类似的过程。

从“两票制、集采”，到耗材改革，再到医生薪酬制度改革，中国医疗改革正在进入深水区。

未来十年，中国医疗体系可能会出现一个明显趋势：公立医院越来越像日本的国民医疗体系，承担普惠医疗；而民营医院、外资医院、高端医疗机构，则成为满足个性化需求的市场主体。

日本医改的四步

从控制医疗成本到重新分配市场空间

第一步：医药分开，切断医院药品利润模式

日本医疗改革最重要的一步，是推动“医药分离”。上世纪，日本医院长期依靠药品差价盈利。医生开药，医院采购药品，再通过销售获得利润。

这种模式的后果显而易见：医院倾向于多开药、开贵药；医生的收入与药品销售挂钩；医疗费用随之水涨船高，国家医保负担日益沉重。

面对这一困局，日本果断启动改革：大幅削减医院药品销售职能，将药品供应转移至独立药店，实现医疗服务与药品销售的彻底分离。其本质，是斩断医院的非医疗收入来源，让医院回归诊疗本位。

这一进程，中国正在经历高度相似的版本，长期以来，“以药养医”是中国医疗机构的生存法则。随着药品加成政策的全面取消，改革层层深入----两票制砍掉了多余的流通环节，一票制试图进一步压缩供应链条，国家集采则以雷霆之势拉低了药品价格。

背后逻辑与日本医改如出一辙：让医院赚医疗服务的钱，而不是赚药品流通的钱。

第二步：耗材改革，重塑医疗器械供应链

如果说药品改革是第一刀，那么耗材改革就是紧随其后的第二刀。

在日本改革的第二阶段，矛头对准了医疗器械领域。彼时的日本医疗器械流通体系，渠道众多、层级繁杂、价格虚高，如同一团乱麻。日本的做法是通过产业整合，将大量分散的小型经销商逐步并入大型商社体系，以此提升流通效率，压低采购成本。

中国近年来的耗材改革，几乎是类似的方向进行推进。自2014年起，高值耗材集采接连落地：冠脉支架从万元级骤降至千元级，人工关节、骨科耗材相继纳入集采范围，低值耗材也开始系统治理。过去医院赖以生存的耗材利润空间，正在加速消失。

这意味着一场深刻的盈利模式转换：医院传统的“药品+耗材+检查”三角收入模型，正在向“医疗服务+技术价值”的新范式过渡。这将倒逼整个医疗体系重新审视两个根本性问题：医生的价值究竟体现在哪里？医疗服务的价格应当如何制定？

第三步：医生薪酬改革——绕不过去的硬骨头

在所有改革步骤中，医生薪酬改革是最艰难的一环，中日两国无一例外。

日本改革前，医生收入体系存在明显扭曲：医院依靠药品和耗材利润维持运营，医生的技术服务价值并未得到充分体现。改革启动后，日本尝试通过提高技术服务价格、压缩药品耗材利润空间来重塑收入结构。

然而，阵痛随之而来，部分医生收入下降，医疗机构经营压力陡增，甚至引发了医生的集体抗议。经过漫长博弈，日本最终建立起一套相对稳定的体系——医生收入回归合理水平，医院收入更多依赖于医疗服务本身。

中国此刻正站在这道关口之上。过去数十年，公立医院的发展逻辑简单粗暴：扩床位、增检查、多用耗材、多做项目。但随着DRG/DIP支付改革全面铺开、集采常态化推进、医保控费持续收紧，传统增长模式已被釜底抽薪。医生薪酬改革，由此成为下一阶段无法回避的核心议题。

目前各地已在积极探索，例如年薪制、岗位绩效、技术价值评价等方案陆续试点。但真正的难题在于：如果切断了灰色收入和传统创收路径，医生的收入能否保持竞争力？优秀的医学人才如何继续留在公立体系？这些问题，正是日本当年曾经面对过的。

也许，公立医院国际部将会成为实现医生技术价值“阳光化”变现的一个途径，不过这一切都还处于早期，真正在这方面做得完善的医院少之又少。

第四步：老龄化压力，医保基金进入长期控费时代

日本医疗改革的终极挑战，是所有发达国家终将面对的命题：老龄化。

如今，日本65岁以上人口占比已超过30%。老年群体的医疗需求急剧上升，慢病管理成本持续膨胀，医保支出如同脱缰之马。最终，日本被迫进入一个艰难的长期平衡状态：政府严控医疗价格，医院精打细算提升运营效率，患者承担部分费用。医保基金的增长空间，已被压缩到极限。

中国正在逼近同样的拐点。最大的不同在于体量----日本是1亿人口的改革，中国则是14亿人的考验。中国老龄化的速度更快，医保体系的压力也更集中。尤其是在疫情之后，医保基金收入增速放缓，人口结构变化加速，慢病支出持续攀升。可以预见，未来的医保监管只会越来越严。

过去，医疗体系的逻辑是“扩大收入、扩大支付”；未来，铁律将变为“控制费用、提高效率”。这不是选择，而是不得不接受的现实。

中国未来医疗体系

可能走向的“三层结构”

沿着日本医改的足迹往前看，中国医疗体系的未来轮廓正在逐渐清晰。当药品差价被切断、耗材利润被压缩、医生薪酬走向阳光化、医保基金进入长期控费周期，旧的"以药养医、以耗材养医、以检查养医"的盈利模型已然走到尽头。取代它的，将是一个分层匹配、错位竞争、各有定位的三层医疗市场结构。

这不仅是产业的演进方向，更是政策引导的明确结果。《国民健康"十五五"规划》已经写明："加强基层医疗卫生机构建设，稳定和优化二级医院发展，控制三级医院规模"，并支持二级医院和县级医院发展康复、护理、精神心理、儿科、老年医学、安宁疗护等短缺服务。可以说，"公立守基本、专科做细分、高端补品质"——这三层结构不是猜测，而是正在发生的现实。

第一层：公立医疗——回归基础保障，从"规模扩张"到"提质增效"

未来公立医院的核心定位会越来越清晰：解决大多数人的基本医疗需求。这包括常见病、多发病、大病救治和基础专科服务。它不会削弱，反而会作为医疗体系的底座更加稳固。但底座的运作逻辑，已经发生根本性转变。

2021年国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》给出了明确的"三个转变"：发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。

落到具体场景上，"十五五"规划给出的功能定位极具画面感：

• 基层医疗卫生机构：形成15分钟基本医疗卫生服务圈，承担健康管理和常见病首诊

• 二级医院与县级医院：发展康复、护理、精神心理、儿科、老年医学、安宁疗护等短缺服务，承接三级医院下转的术后康复和慢病稳定期患者

• 三级医院：承担急危重症、疑难复杂疾病的转诊会诊和住院服务，提升治疗和研究能力，严禁超规划建设

这意味着公立医院体系内部也在发生剧烈的结构重塑。三甲医院不再盲目扩张床位和分院，而是把力量集中在"高精尖"；二级医院不再追求"大而全"，而是转向康复、护理、老年医学等公立体系曾经的短板；基层则通过医联体、医共体被重新激活。过去比的是"摊子有多大"，未来比的是"效率有多高"。

第二层：专科医疗——民营医院的"小专科、大市场"

日本医疗体系留给我们的第二个启示是：当公立体系回归基础保障之后，大量标准化、消费属性强、服务体验重要的医疗需求，会自然流向民营专业化机构。眼科、消化内镜、康复、老年护理、口腔、生殖——这些领域构成了民营医疗未来最大的机会窗口。

数据印证了这一趋势，截至2024年末，全国非公立医疗机构总量超50万家，其中医院26956家，占全国医院总数的69.6%；2024年中国医院投资市场规模达10320亿元，同比增长9%。

但在数量优势的背后，是结构性的分化：

这张表揭示了一个核心逻辑：民营医疗的真正机会，不在于挑战公立综合医院的急诊、ICU、疑难重症——那是公立医院"控三"之后依然牢牢把控的高地；而在于"小专科、大市场"。

为什么是专科？三个原因：

1. 标准化程度高，可复制性强。 口腔、眼科、医美这些领域的诊疗路径相对标准化，连锁化复制速度快。某眼科龙头到2025年中期已在全球开设900多家眼科医院和中心，某口腔医疗集团2025年营收29.13亿元，毛利率38.6%、净利率20.2%——这样的财务模型，是综合型民营医院难以企及的。

2. 消费属性强，避开了医保控费的主战场。 正畸、种植、屈光矫正、抗衰——这些需求本质上是"医疗+消费"的复合体，患者愿意为品质和体验付费，且不受DRG/DIP打包定价的束缚。

3. 服务体验重要，民营机制更灵活。 在公立医院普通部"挂号难、排队久、多人病房"的现实下，民营专科可以提供预约制、单人病房、全程陪诊等差异化体验。

但也需要清醒看到，民营专科并非一片蓝海。2025年专科医院占民营医疗机构的43%（约1.8万家），有机构预测到2030年这一比例将达到65%。专科化的浪潮之下，是综合型民营医院的加速出清——每天有7到10家民营医院关门，行业正经历残酷的洗牌。

未来能跑出来的民营医疗，必定是"专而精"的专科连锁，而非"大而全"的综合医院。

第三层：高端医疗——支付升级催生的品质医疗市场

随着中国中产阶层扩大和医疗消费升级，第三层市场正在快速成型。过去患者关注的是"有没有医生看"，未来越来越多的人开始关注：

• 时间成本：能否跳过漫长的排队？

• 服务体验：能否享受单人病房、专属医护、全程陪诊？

• 个性化方案：能否使用原研药、创新疗法、国际多学科会诊？

• 连续健康管理：能否从治疗延伸到预防、康复、慢病管理全周期？

这一层市场的支付方，是快速崛起的中高端商业健康险。

数据显示，2024年中高端医疗险新保客户数同比增长445%，选择升级的客户比例是原来的8倍以上。方正证券预测，2023年至2030年中高端医疗险年复合增长率将维持在25%-30%，远超医疗险12.5%的整体增速。

对应的高端医疗服务市场规模，从2019年的3055亿元增长至2023年的5567亿元。波士顿咨询预测，从2022年到2030年，中国将再增8000万中产及以上人群——这是第三层市场最坚实的需求基本盘。

第三层市场的参与者主要包括：

• 公立医院的特需部、国际部（中端医疗险的主要支付场景）

• 私立连锁医院和高端门诊（高端医疗险的主要支付场景）

• 国际医疗中心（服务外籍人士、高净值人群、跨境医疗需求）

• 商业保险自建的医疗网络（"保险+服务"一体化模式）

DRG/DIP越是严格执行，高端医疗市场的需求就越是被催化。这是日本医改未曾经历过的新变量——中国的高端医疗层，是在医保控费与商业保险升级的双重作用下加速成型的。

结语

医疗改革的终点，说到底就一句话：让医院回归医院，让市场回归市场。

过去三十年，中国医疗走的是“摊大饼”式的扩张路线。医院拼命扩建分院，医生队伍迅速壮大，CT、核磁等大型设备一台接一台往上堆。那段时间的核心逻辑很简单——先把盘子做大，先解决“有没有”的问题。

但现在不一样了。改革的焦点已经从“扩大供给”变成了“重新定义价值”。日本的经验告诉我们，当药品和耗材的利润水分被挤干之后，医院别无选择，只能回到医疗服务的本身上来。你不可能再靠开药赚钱，那就得靠看病、靠手术、靠技术说话。

与此同时，医疗市场也在悄悄分层。基础的、保底的、救命的活儿，交给公立体系，这是公共服务，不能过度市场化。而那些追求品质、体验、个性化的健康需求，自然会流向市场化的机构——民营医院、高端诊所、商业保险支付的服务。

所以湾一星球预测，未来十年，中国医疗很可能会走向这样一个新平衡：公立医院越来越像“社会医疗保障的基础设施”，稳得住、兜得牢；民营医疗越来越像“健康消费升级的产业板块”，活得好、走得远。

这不是谁替代谁，而是从一个“所有人挤在同一条赛道”的单一模式，走向各归其位、各司其职的多元分工。医院做好医院的事，市场做好市场的事——这才是改革应该抵达的地方。