又有大批医院退出医保！官方：退出也要全面核查，不能“一退了之”！脱离医保，医院怎么办？消费医疗或成新趋势

又有大批医疗机构退出医保！医保监管收紧，小医院愁现金流大医院还在忙控费！

今年以来，江西、山东、内蒙古、湖南等省份都有退出医保的公告发布。

4月28日，江西赣州市医保局公布了47家退出、中止医保协议的医疗机构，包括信丰某某医院、安远某某医院等。

7月7日，青岛市医保局发布《关于公布恢复、暂停、中止、解除定点医药机构服务，公示了50家退出医保的医药机构，其中，大部分都是机构一方主动申请解除协议，并且除了一些药店、口腔诊所外，还包含不少综合性医院。

7月23日，内蒙古包头市在公告中披露，2026年已经对38家定点医药机构解除医保服务协议，其中定点医疗机构16家。

不过，需要提前说明的是，并不是所有解除医保协议的机构都是自愿退出，其中也有不少医疗机构是因为在经营中出现了违规行为，或者长期未发生医保基金结算而遭到清退。

在医保监管收紧的趋势下，越来越多的医院感受到了运营的压力。江苏的一位医生认为：“医药机构主动退出医保，并非一个简单的退出潮，而是医保基金监管升级政策显效的一个标志。柔性监管+严厉打击+退出倒查正在有效地倒逼所有医药机构将规范使用医保基金作为生存和发展的底线。最终目标是构建一个更公平、更公正，更高效、更可持续的医疗保障体系。”

一名山东的医生直言：“以前想着通过报销吸引病人，现在看来医保资金不到位，这处罚那处罚的，还不如不走医保，与其仰人鼻息，还不如凭技术赚钱！”

最近几年的医保改革中一直在大力推行医保直接结算和预付金制度。从2017年开始，福建、江西、内蒙古、广西等省份就陆续开始推行医保基金直接与医药企业结算，不再通过医院。对于企业来说，回款的速度大大提升，国家医保局曾披露数据，江西货款结算周期从6个月缩减为30天左右。到了2025年1月，国家医保局更是直接着手推进医保基金即时结算改革，要求向医院拨付结算款的时长压缩至20个工作日内！

但“大幅缩短周期“给医院带来了现金流压力。许多医院的财务流程已经固定，对于新的结算模式一时不能适应，导致账面上的资金变得紧张。在这一点上，小医院更加严峻，这些民营医院、诊所体量小，也没有大医院的核心技术和议价能力，在这场改革中一旦无法及时跟进，就很容易出现经营问题。

不仅如此，大型三甲医院也有自己的阵痛，尤其是很多医院为了完成控费任务，直接将指标与科室、医生的绩效挂钩，让医生在工作的过程中不得不背上沉重的负担！4月27日，浙江的一位医生就在社交平台上吐槽科室的控费现状：“我做恶人控白蛋白要外配，上级说不要给病人添麻烦，后来一看病人白蛋白用八千块，严重超支，上级急了，说以后白蛋白一律归我管。我无所谓，爱扣扣，扣多了我就摇奶茶去！”

因此笔者认为，在长期的监管收紧下，一批不适应新节奏的医疗机构主动解除医保是一种必然，也是一种对新道路的探索！

新规：允许随意退出医保，倒查结算情况！依赖医保的医院需要转型

其实，医院主动退出医保这件事情从2024年开始就已经成为“常规操作”了！最先引起关注的是2024年7月25日，河南周口太康县医保局发布公告称：“太康神华医院资源解除医疗保障定点医疗机构服务协议，协议解除之后，该医疗机构不再承担医疗保障定点医疗机构相关职责，参保人员在该医疗机构发生的医疗费用，医疗保障基金不再予以支付！”

在当时，这种主动解除医保的操作还并不常见，太康神华医院的举动引发了热烈的讨论，甚至被称为“最有骨气的医院”。随后，越来越多的医疗机构主动提出解除。

不过，对医保协议的解除国家已经有很详细的管理条例。2025年9月发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》明确规定：定点医药机构申请解除医保协议的，医保部门可对其1至2年内的医保基金结算费用开展全面核查！

而今年2月发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》更是进一步提出：定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

也就是说，即便医疗机构已经主动退出，但医保局不仅需要审查退出原因，更要对既往的结算近况进行全面核查，不会允许“一退了之”的情况发生！

而且，这几年医疗机构的“退保潮”主要是由于医保飞检重点的转向！过去，飞检重点关注公立医疗机构、大型医院，但随着工作的细化，越来越多的飞检组深入到诊所、药店。这些民营的医院缺乏核心竞争力，过去有相当一部分是靠着挂床住院、伪造病历等方式来套取医保基金、维持运行。

就在今年4月，据光明网报道，上海金山警方侦破的一起医保诈骗案，抓获了32名犯罪嫌疑人，案件中被骗取的医保资金高达300多万元！《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，“十四五”时期，全国医保系统共追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家。

因此，在套保、骗保的旧路走不通的情况下，一部分有魄力的医疗机构就选择破釜沉舟，直接改换赛道，发展特色门诊，希望能靠技术赚钱！

民营、公立都在搞转型！离开医保，医院还能生存吗？

不过，笔者想追问的是，离开医保后，这些医院还能生存吗？

首先可以明确，“退出医保”并不是什么万能灵药，这一点我们可以从两起公开案例中找到答案。7月2日，江西抚州临川区卫健委公告两家中医医院正式注销，值得注意的是，这两家医院均于2025年被中止了医保协议！其中一家医院更是在2022年被省飞行检查组检查出存在重复收费、超限制用药、分解收费等违规行为，违规使用医保基金57056.69元！很显然，离开医保基金之后，如果医疗机构没能及时发展出核心竞争力，那么结果几乎是注定的！

无论在医院还是患者的角度来看，医保只是相当于“保底机制”，保证起码的患者流量。这是因为很多患者在就医的时候会优先考虑医保报销的问题，医保资质在某种层面上相当于官方的认可和背书。但反过来，在都能报销医保的医院中，只有特色才能进一步吸引患者。医保这张牌单出算不上优势，如果没能在保底之上提供增量服务，医院最后依旧要面临的就是亏损。

不过公立医院的朋友们几乎不会有这个“烦恼”，根据2020年发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，其中第四十四条明确规定：公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

但这并不意味着公立医院不需要改变。2025年，北京大学某医院发布了一篇医保拒付原因的研究，其中披露该医院3年来医保基金拒付总金额已经达到281487.53元，拒付的原因则主要为超医保限制或适应症（37%）、多收费（24%）、超物价限制收费（12%）、数据上传错误（10%）。

由于公立医院也采取自负盈亏的运营模式，在控费的压力下，就更需要发展非医保项目，也就是消费医疗。像植发、康复、母婴护理、减重、医疗美容等服务已经逐渐在公立医院落地。这一点看医生的去留就能发现端倪，笔者之前所在的医院就有很多年轻医生、规培生往整形、减重这些科室跑，其中还包括很多原本科室很看好的苗子！不过，人往高处走，医生得吃饭、医院也得认收益，现在消费医疗这一块能赚钱是事实！

据经济参考报数据，我国消费性医疗服务市场总规模由2015年的2191亿元扩大至2020年8838亿元，预计2025年最终将达到23930亿元，显而易见，这块巨大的蛋糕都会成为未来医院增长的引擎！所以还是那句话，医保不是万能灵药，脱离医保也不代表彻底的自由，无论医院还是医生，最终都得做出强项、做出特色，这样才能立于不败之地！

撰文 | VOX

编辑 | VOX

参考资料：

北京某三甲医院医保拒付原因分析与对策探讨