头晕/眩晕反复发作找不到病因？请查收这份前庭疾病共病诊疗流程图

*供医学专业人士阅读参考

头晕、眩晕是临床高发症候，成人患病率可达15%～20%，其病因繁杂，鉴别诊断难度较高[1]。值得临床重视的是，多数头晕/眩晕患者并非由单一疾病诱发，常合并两种及以上存在交互影响的基础疾病，形成前庭相关共病状态，不仅增加了临床鉴别诊断的复杂度，也对临床医师的诊疗能力提出更高要求。本文依托最新诊疗指南、专家共识及循证研究证据，系统梳理前庭疾病共病的鉴别要点、分层诊疗思路与规范化治疗原则，旨在为临床一线提供诊疗参考。

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定义与临床意义

头晕/眩晕疾病共病指同一个体在同一时间段内同时存在两种以上头晕/眩晕疾病，或一种头晕/眩晕疾病同时存在至少一种其他明确诊断的疾病，这些疾病之间可能存在因果关系或相互影响。

识别共病具有重要的临床价值，有研究针对617例头晕/眩晕患者展开调查，结果显示，42%的患者不符合6种常见单一前庭疾病的诊断标准，其中共病患者占28%。共病使诊断复杂化，增加跌倒风险，影响预后。以共病思路取代单一疾病思维，有助于避免“非此即彼”的诊断误区，实现更精准的个体化治疗。

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前庭疾病分类与常见共病类型

Barany协会国际前庭疾病分类（ICVD）根据发病形式将前庭疾病分为3类综合征。

1.急性前庭综合征（AVS）：

以急性起病、持续性头晕/眩晕为特征，主要包括急性单侧前庭病/前庭神经炎（AUVPV/VN）和后循环卒中。AVS中VN和突聋伴眩晕可共病良性阵发性位置性眩晕（BPPV）或持续性姿势-感知性头晕（PPPD）。

2.发作性前庭综合征（EVS）：

以反复发作性眩晕为特征，最常见的是BPPV、前庭性偏头痛（VM）和梅尼埃病（MD）。VM可共病BPPV、MD或PPPD；MD可共病BPPV或PPPD；BPPV可共病PPPD。

3.慢性前庭综合征（CVS）：

以慢性持续性头晕/不稳为特征，常见疾病包括PPPD和双侧前庭病（BVP）。

此外，三类前庭综合征均可共病焦虑障碍、抑郁障碍和睡眠障碍。约有50%的头晕/眩晕患者合并精神疾病；51%的前庭疾病患者总体睡眠质量差。

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鉴别诊断要点：从“排除”到“共病识别”

1.AVS的鉴别：中枢性与周围性

第一步：鉴别中枢性（尤其后循环卒中）与周围性病变。临床推荐使用HINTS检查（头脉冲-眼震-扭转偏斜试验），区分AVS外周与中枢病因方面优于早期头颅MRI，3种检查中出现任何一种异常（正常的头脉冲试验、方向改变的眼震、眼偏斜）均提示中枢性病变可能。需警惕的是，后循环卒中发病24 h内CT检出率为10%～20%，诊断过程中需要进行鉴别诊断。

第二步：VM与MD的鉴别。纯音测听是核心鉴别工具，MD表现为波动性、低频听力下降，随发作次数增加逐渐加重；VM的听觉症状一般较稳定、不进展或进展缓慢。vHIT和温度试验在疑似病例中有辅助鉴别价值。

2.EVS的鉴别：详细询问病史

EVS鉴别的关键在于详细询问发作持续时间、诱发因素和伴随症状。

表1 常见疾病症状总结

值得强调的是，VM与MD、BPPV可能共同存在，应避免“非此即彼”的思维，需动态观察和随访。不典型的位置性眼震或复位治疗无效时，应警惕共病VM或中枢性位置性眩晕（CPPV）。

3.CVS的鉴别：功能性、结构性及精神心理性

PPPD的诊断需同时满足症状持续≥3个月，在直立姿势、主动/被动运动或复杂视觉环境下加重的标准，无特异性辅助检查，诊断主要依靠病史和排除其他疾病。需注意的是，部分PPPD是在周围或中枢前庭疾病恢复或代偿过程中出现。此外，老年慢性头晕患者需警惕神经退行性疾病和脑小血管病的可能。

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分层诊断流程与辅助检查策略

最新指南、共识推荐在头晕/眩晕诊断过程中，采取分层诊断的方法：根据病史特征列出前庭综合征类型→通过体格检查、辅助检查和量表评估列出当前诊断→综合判断列出共病诊断。

图1 头晕/眩晕诊疗路径

1.病史询问

问诊过程中关键信息包括：是否存在位置性眩晕（警惕BPPV）；是否合并偏头痛特征或家族史、晕动病及听力情况（警惕VM和MD共病）；情绪状态和睡眠质量（警惕焦虑、抑郁、睡眠障碍）；慢性头晕患者有无视觉诱发、夜间及不平路面行走加重（警惕PPPD、BVP或神经退行性疾病）。

图2 病史询问要点

2.体格检查

卧位血压测量、眼动检查、粗测听力、指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征、串联站立、原地踏步试验、甩头试验和位置试验是常用且简单易行的项目。

3.辅助检查

拟诊BPPV：位置试验为首选，复位无效或眼震不典型时完善眼震视图及中枢影像。

拟诊VM/MD：纯音测听为核心，必要时完善vHIT、VEMP。

拟诊PPPD：以前庭功能评估和排除中枢器质性疾病为主。

拟诊焦虑/抑郁/睡眠障碍：推荐SAS/GAD-7、SDS/HAMD、PSQI等量表筛查。

拟诊BVP：温度试验和vHIT是核心检查。

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综合管理，前庭疾病治疗要点

1.治疗方案

BPPV：首选手法复位或仪器复位。继发性BPPV（继发于VN、VM、MD等）更常累及多个半规管，需更多次复位，残留头晕发生率更高。

PPPD：综合治疗包括患者教育、药物治疗（SSRIs/SNRIs）、前庭康复和认知行为治疗。药物治疗应足量足疗程，症状缓解后维持至少6个月至1年。

VM共病MD：急性期以头痛为主选用非甾体止痛药、曲普坦或CGRP受体拮抗剂；以眩晕为主短期使用前庭抑制剂。间歇期预防可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗癫痫药物等。钙通道阻滞剂和抗癫痫药物对MD也有治疗作用，较适合VM共病MD的预防和治疗。

精神心理共病：药物使用参照精神疾病防治指南，结合前庭疾病特殊性进行个体化评估和剂量调整。

2.康复与随访

病情稳定后均应积极实施个体化前庭康复，遵循由低到高、循序渐进的原则。内容包括凝视稳定性练习、平衡和步态训练、习服训练和中枢前庭功能训练。虚拟现实技术辅助的康复训练可促进平衡恢复。

随访频率根据共病类型确定，可选择2～4周、3个月、6个月、12个月随访。随访内容应包括头晕/眩晕变化、药物不良反应、平衡功能、精神心理状态及共病控制情况。

头晕/眩晕疾病共病在临床中十分常见，其诊疗需突破“单一疾病”的传统思维。基于ICVD的三类前庭综合征框架，采用分层诊断策略，从病史问诊到体格检查再到针对性辅助检查是识别共病的有效路径。治疗上应优先处理危险性病因，同时兼顾共病的综合管理，重视前庭康复、精神心理干预和长期随访。当前该领域仍缺乏高质量循证证据，未来需建立专病队列、开展前瞻性研究，推动共病的早期识别与精准干预。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会眩晕协作组, 中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会, 中国卒中学会卒中与眩晕分会, 等. 常见前庭疾病共病诊疗多学科专家共识(2025)[J]. 中华内科杂志, 2026, 65(6).

[2]中国医药教育协会眩晕专业委员会. 持续性姿势-感知性头晕专家共识[J]. 中华耳科学杂志, 2021, 19(6): 992-996.

本文来源：神经时讯

责任编辑：老豆芽

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