脑梗不是突然发生！你的血管，可能早就发出信号

脑梗、中风、脑卒中，是一回事吗？年轻人为什么越来越容易脑梗？如果真发生脑卒中了，黄金抢救时间里该做什么？

这一期，我邀请到复旦大学附属华山医院神经内科程忻教授，一起把脑卒中这件事聊明白。希望这期节目能帮你读懂体检报告，也能在关键时刻帮自己或家人争取到最宝贵的救治时间。

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程忻

复旦大学附属华山医院

神经内科

主任医师

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菠萝：脑卒中这个名字，我个人非常迷惑——它和我们平时说的中风、脑梗，到底有什么区别？

程忻教授：大体上是一回事。当然，“卒中”“脑卒中”“中风”里面，既涵盖了出血，也涵盖了缺血。脑梗专门指缺血的情况。

“卒中”这个词，强调的是“突然发生”——发病非常急。很多病人都是：前一秒还很好，突然就不好了；或者睡觉前还好好的，醒来发现不对劲。所以，不管是脑梗、脑梗死、中风、脑卒中，基本上代表同一个概念。

所以大家不用觉得“脑梗”好听一点、“脑梗死”不好听——其实医学上就是一回事。

菠萝：那“卒”这个字，是“死亡”的意思，还是“急促”的意思？

程忻教授：是“急促”，强调快、突然发生。其实现在我们已经不怎么叫“脑卒中”了，一般就叫缺血性卒中，也就是大家常说的脑梗。脑子里有很多血管，某一根堵住了，就是脑梗。

还有一种叫出血性卒中——血管爆掉了，像水管爆裂，本来该在血管里的血液，现在跑到了脑组织里了。

出血性卒中还分两种：一种是老百姓常说的脑溢血，也就是脑出血，血出在脑子里面；另一种大家可能不太清楚，叫蛛网膜下腔出血，血出在脑表面——是因为脑血管里长了动脉瘤，动脉瘤爆掉后，血出在脑表面。

但不管脑出血还是蛛网膜下腔出血，都属于出血性卒中。

更常见的还是缺血性卒中，大概占80%；出血性卒中约占20%。

菠萝：那这两种治疗方法完全不一样吧？

程忻教授：完全不一样。死亡率也完全不一样。出血性卒中，包括脑出血和蛛网膜下腔出血，整体死亡率都比较高。

脑梗虽然发病率更高，但死亡率比脑出血低很多，因为现在有急救手段，比如溶栓和取栓。这些治疗虽然没能大幅降低死亡率，但能显著改善致残率。

菠萝：脑梗是不是因为血栓堵住了大脑血管？

程忻教授：有两种机制：一种是别处有血栓，跑到脑子里堵住血管。比如房颤导致心脏里形成血栓，跑到脑子里；另一种在中国也很常见——血管本身就不太好，里面有斑块，斑块突然长大，把血管堵住了。

不管哪种，都是血栓堵住了血管。我们要做的，就是把血栓溶解掉，或者用器械取出来，总之要开通血管。

菠萝：所以脑梗死亡率相对低，是不是因为大脑血管很多，一般只堵一根，没堵到致命位置？

程忻教授：对。大脑血管多，每次基本只堵一根，很少多根同时堵。如果堵的是很小的血管，影响不大；但如果堵的是主干或重要大血管，死亡率才会高。

脑出血不一样，它取决于血肿量和后续血肿会不会扩大。有的病人刚来时CT报告显示还好，两小时后血肿一下子扩大了，那就非常危险。

菠萝：我最近查文献才知道，心血管疾病导致的死亡远远超过肿瘤，但为什么感觉大家没那么重视？

程忻教授：因为很多人得过一次脑梗后，恢复得跟正常人差不多了，就不当回事了。所以脑血管病人二进宫、三进宫很常见——好了就忘，该咋样还咋样。

我常跟病人说：这次脑梗很轻，恢复也好，但如果不重视，还会复发。病人听不进去，直到反反复复几次，彻底瘫了或傻了才后悔。那时候就没有后悔药了。

大脑空间很大，一次小的损伤不至于造成大打击，很快会有代偿。但如果你反复打击，代偿机制就没有了，不知道哪一次就成了“压垮骆驼的最后一根稻草”。

目前还有很多慢性病我们没有好的干预方法，比如帕金森、阿尔茨海默病，没法治愈，也没法预防。

但脑血管病是可以预防的——管理好三高，不抽烟，不喝酒，健康生活方式，就能降低风险。

现在很多阿尔茨海默病研究也强调，血压、血糖、血脂也是很重要的危险因素。既然没有别的可管，那就先保护好脑子，别让它老是中风，也能减少阿尔茨海默病的风险。

菠萝：有没有办法像量血压一样知道脑子到底多健康？

程忻教授：核磁共振确实很有效。中国是全世界人均做核磁比例最高的国家。经常病人来看病，说头痛，医生让做CT，病人就会问：“CT看得清楚吗？有辐射吗？要不还是做个核磁?”

对大脑而言，核磁确实比CT清楚，而且没辐射，大家都愿意做。但做了以后，就带来很多问题。

比如核磁报告上写着“缺血灶”、“腔梗灶”，很多人一看名字就觉得是脑梗了，但其实不是这么回事。我常跟病人解释：现在的仪器越来越高级，就像从模糊相机变成高清相机，把你脸上的皱纹、斑点都拍清楚了。放射科医生站在自己的专业角度会把看到的都报出来，但这些未必有病理意义，可能只是生理性老化，或是高血压背景下伴随的改变，只是报告上沿用习惯叫“缺血灶”“腔梗灶”，并不是大家以为的供血不足。

我门诊一大半病人都是因为这些问题来就诊，非常焦虑。我会告诉他们：你不是腔梗，不是脑梗，他们就很开心。

作为专科医生，我看诊时一定要看片子，判断到底是没问题、有一点问题，还是很多问题，再决定怎么办。

确实有很多病人在基层医院，看到报告上这些词就被开了阿司匹林等药物。到我这里来，最欣慰的就是听到我说“你不用吃药”。所以我门诊感觉不是开药的，是跟别人说“你不用吃药”，病人特别高兴。

菠萝：你觉得在中国，AI对就医是利大于弊还是弊大于利？

程忻教授：肯定有用。病人先对疾病有个大致了解，我再跟他聊，他能更好理解我说的话。门诊时间确实短，但也没办法。

我昨天从早上8点到下午5点看了35个病人，平均每个病人十几分钟。有学生帮忙先采集病史，但我还是会把所有片子全部重新自己看一遍。脑血管病特别讲究看片子，还要看检验报告，再来跟病人沟通。

我这个效率在医院里算低的，但我觉得快了自己心里过不去——我必须把整个病程梳理清楚，知道发生了什么、为什么发生，再给出建议。

这样的沟通能让病人信任你，你也能知道前后的故事。但现实医疗环境确实没办法，如果一上午只看8个病人，那么多患者怎么办？只能自己提高效率。

在中国做医生，要兼顾国情。而且医院没有初筛机制，谁想挂特需就能挂，只要抢到号。有些病情并不严重的病人来我的特需门诊，我就说：“你挂这个号真不值，你以后不用来看了，也不用吃药。”病人说：“听你这句话，花这钱值得。”

菠萝：说到卒中，好像老年患者多，但我听说年轻人比例在上升？

程忻教授：是的。国际数据显示，55岁以下青年卒中发病率逐年升高。我们整理了中国的文献，加上上海自己的数据库，发现同样如此——青年卒中发病率增长比老年更快。

55岁以下的发病人群，尤其是男性，主要发病因素和高血压不控制、吸烟相关。他们觉得自己身体好，血压高一点没事，或者知道偏高也不吃药，或者认为锻炼就能解，结果不幸就梗了或出血了。

还有吸烟也是重要的风险因素。中国吸烟率依然很高，很多男性患者，即便没有高血压，但有20年烟龄，血管已经出问题了。

在门诊很无奈的是，你跟病人说戒烟，他恢复好了说“我少抽一点”，就是不戒。我说如果我告诉你肺癌，你立马戒；为什么告诉你脑梗跟吸烟有关，你就不戒？

所以我每次都跟病人讲：戒不了烟，就不要来看我门诊。

菠萝：除了吸烟，还有别的风险因素？

程忻教授：现在还有新兴风险，比如肥胖。肥胖本身常伴随血压、血糖、血脂高。还有一个是呼吸睡眠暂停：晚上打鼾严重，打到一半呼吸停掉，这叫OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停），也被认为是卒中的高危因素。

管理好体重很重要：体重下来了，血压、血糖、血脂、呼吸睡眠暂停都可能改善。

菠萝：脑卒中和血脂，尤其低密度脂蛋白，是强相关吗？

程忻教授：应该说，把它控制得更低，能减少卒中发生。

但主要预防的是缺血性卒中（脑梗），不是脑出血。甚至还有一个说法是血脂降太低可能会增加出血风险，但这还有争议。

对于心梗、脑梗，目前观点都是低密度脂蛋白（LDL）控制得低一些更好。现在有很多药，口服的、皮下注射的，都是为了降低密度脂蛋白（LDL）。所以发生过脑梗的病人，一定要管好这个指标。

很多病人刷到短视频说他汀类药副作用大，吓得不敢吃，这其实是网络过度夸大了。确实有少数病人会一过性肝酶升高或肌肉酸痛，但比例非常低，而且基本都在可控范围内。如果医生让你用，你就用；一旦有问题，及时监测，跟医生沟通，医生会处理。千万不要擅自停药。

菠萝：长期受偏头痛困扰，会不会增加卒中风险？

程忻教授：这个关联不是非常肯定，属于有争议的危险因素。

头痛是我们神经科门诊最常见的就诊原因之一。我们也设有专门的头痛门诊，有需要的朋友可以去看看。

头痛分很多类型：有些是典型偏头痛，现在有专门的药物可以干预；但也有些病人其实是因为止痛药过度使用导致的头痛。所以要先区分清楚。

至于和卒中的关系，没那么可靠。毕竟卒中大多发生在老年人群，而头痛患者以中青年为主。

菠萝：你见过最年轻的卒中患者多大？

程忻教授：最年轻的只有十几岁，但那通常有遗传背景在里面，比如家族性高胆固醇血症，血管早就不好了。

但二十几岁、三十几岁的动脉粥样硬化人群也不少。这类人和生活习惯有关，当然遗传易感性也起作用。比如同样抽烟、血压不控制的一群人，有的人就梗了，有的人没事，背后一定有基因因素。二三十岁的年轻患者，其实并不少见。

菠萝：如果有高危因素，平时体检要做哪些检查才能知道脑子还健康？

程忻教授：可以做核磁。

CTA（头颈动脉增强CT）需要打造影剂，还有辐射，作为普通人群的筛查没必要。如果你有高血压、糖尿病等危险因素，担心血管问题，我建议做三个安全无创的检查：

• 头颅MRI平扫——看脑组织有没有问题；

• 头颅MRA——看颅内血管，不用打造影剂，无辐射；

• 颈部血管B超——看颈部血管有没有狭窄。

这三个检查就能初步筛查血管有没有问题。

临床上经常遇到病人在别的科做手术，术后突然脑梗，一查才发现术前血管就有问题，只是没查过。手术过程中的血流动力学变化就成了诱发因素。所以提前筛查是有意义的。

菠萝：有位群友父亲六十多、母亲七十多都因脑中风去世，他非常紧张，该怎么办？

程忻教授：如果父母还有片子，可以带来看看是什么原因的中风。

对他自己而言，最重要的是管好三高。现在美国高血压指南已经把标准降到130/80 mmHg，中国指南还是140/90 mmHg，但我门诊都跟病人说，应该控制在130/80 mmHg以内。

除了血压，还要管好血糖、血脂、体重，坚持运动。

我门诊有个女病人，脑子里梗了一次，病灶很多。她没高血压、糖尿病，后来查出来是遗传性血管病。但她非常健康，做瑜伽，以前跑马拉松，现在还经常跑步，配速慢了很多。我跟她说：你做的这些运动对大脑是有保护的。如果不运动，可能发病更早、更严重。

所以我非常鼓励病人积极运动——在自己能承受的范围内，跑跑步完全没问题。马拉松可能强度太大了，但跑个五公里是好的。

很多病人不远千里来我们医院看病，希望医生给开个“神药”，再贵都行。但我经常跟他们说：真没有什么神药。就两个字：自律——如果能工作就继续工作，有爱好就多动脑（打牌、打麻将都算），每天至少快走、跑步、游泳——脑力活跃+体力活跃，就是对大脑最好的保护。

菠萝：出现哪些症状，要考虑脑卒中的风险？

程忻教授：常见症状是：一侧肢体无力、讲话不清（大舌头或听不懂别人说话）、突然一只眼睛看不见、走路不稳——这些突然出现的神经功能缺损，才要考虑脑血管意外。

国际上有个口诀叫BE FAST：

B Balance平衡——突然站立、走路不稳

E Eyes眼睛——突然看不清、重影、视物模糊

F Face面部——嘴巴歪斜、鼻唇沟变浅

A Arm手臂——一只手抬不起来、没力气

S Speech讲话——言语含糊或听不懂

T Time时间——马上拨打120

BE FAST也是在强调时间极其重要。因为每耽误一分钟，就有190万个神经元死亡。

菠萝：如果怀疑脑梗，打120会不会太慢？

程忻教授：上海的120速度很快，而且最关键的是：120知道往哪儿送。

上海每年都会官方发布发布卒中急救地图，列出每个区具备救治能力的医院。120会直接送到最近的、有资质的医院，不会舍近求远。

我们华山医院虹桥院区和120有点对点联系，病人还没到，群里就发来信息，急诊已经准备好接人了。

千万不要自己开车或私家车送——可能会送错医院，耽误抢救时间。

我常跟高危病人说：先了解一下家附近哪家医院能做急救，有事及时送过去，不要舍近求远。昨天我们收了一个江苏启东转来的病人，当地建议取栓，家属一定要来华山医院。等到了我们这里时，CT上病灶全出来了，大面积梗死，已经过了时效，再做取栓反而有害。

因为刚发病时，CT上看不到脑梗病灶，这时如果判断是血管堵了，就可以溶栓或取栓。但时间一长，脑组织缺血坏死的病灶就显现出来了。这时再开通血管，反而可能导致出血、脑肿胀等不良反应。

如果所有的病人都能在发病一小时内得到救治，不一定需要到华山这样的顶级医院，在下面医院溶栓，可能瞬间血管就通了。我们称这一小时为“黄金1小时”。

所以对高危人群来说，记住症状、知道往哪送，就是最关键的两件事。

菠萝：我曾半夜突然天旋地转，以为是脑梗，后来发现是耳石症。眩晕和脑梗怎么区分？

程忻教授：单纯的眩晕大多数不是脑梗，小脑梗死也会引起眩晕，有时医生也会搞错。

一个简单判断方法：如果眩晕和体位有关（翻身、起床、躺下时发作），过一会儿就停，大概率是耳石症（良性位置性眩晕）；如果是小脑梗死，不管什么体位都会晕，持续不缓解。

如果是第一次发生且症状严重，还是去医院让医生判断更安全。

菠萝：面瘫和脑梗的面部症状怎么区分？

程忻教授：这是神经病学的经典考题。

简单区分方法：如果眼睛闭不拢、用力闭也露白（能看到巩膜），大概率是周围性面瘫（面神经炎），和脑血管无关；如果眼睛能闭紧，但嘴巴歪了、鼻唇沟变浅，那要警惕中枢性面瘫，可能就是脑梗。

中枢性面瘫不累及眼睛，因为面上半部分接受双侧大脑支配，一侧坏了还有另一侧顶着；下半部分只接受对侧支配，所以会歪。

记住结论：眼睛闭不拢，反而大概率不是脑梗；眼睛能闭紧但嘴歪了，要警惕！

菠萝：所以出现任何怀疑的症状，千万不要觉得“躺一躺就好了”。及时到医院，非常关键。120来之前那几分钟，我们能做什么？

程忻教授：取决于病人严重程度：

如果已经手脚瘫掉、呼吸不畅，应让病人平躺，头转向一侧，防止唾液或痰呛到肺里。千万不要做扎针放血。我在门诊真的见过有人十个手指头都扎了，企图所谓的”放通血管“，这是严重的误区。也不要自己乱吃阿司匹林，因为在分不清自己是脑梗还是脑出血的情况下，如果是出血，吃阿司匹林等于加重出血，非常危险。

最好的做法是：在等待的时间梳理病史：什么时候发病、什么症状、目前在用什么药。

我建议用药多的老年人，把用药清单放在医保本前面，或让子女存进手机备忘录，医生做决策时很需要这些信息。

菠萝：平时有高血脂，吃阿司匹林预防脑梗靠谱吗？

程忻教授：不靠谱。阿司匹林是抗血栓药，用在已经发生过心梗、脑梗的患者（二级预防），预防再次发作。如果从来没发生过（一级预防），只是有高血压、高血脂，要不要吃需要权衡利弊——阿司匹林不是安全的药，有人吃着吃着就消化道出血了。

用药之前，医生会做十年心血管病风险评估，只有风险很高的人才会用，而且一旦用就是终身服用。绝对不是看到磁共振有点缺血灶就吃。

菠萝：如果体检查出颈动脉斑块怎么办？

程忻教授：我常给病人打个比方：颈动脉斑块就像烧水壶用久了的水垢——七八十岁的人去做，大多数都有，是老化标签。

看到斑块，第一步不是焦虑，而是反思三高管好了吗？抽烟吗？如果这些都管好了，可能只是正常老化。

但如果是三十几岁、四十几岁就有斑块，多半和危险因素相关。

至于要不要吃他汀，不能一概而论。先查血脂水平，如果低密度脂蛋白本来就不高（比如低于2.6），不一定需要用药；但如果血脂确实偏高，同时又有高血压、糖尿病等多重危险因素，那该吃还是得吃。核心还是先看生活习惯和三高有没有管理到位。

颈动脉B超值得做，尤其有危险因素或65岁以上——安全、无辐射、不贵，我自己体检也会加做。

菠萝：那如果一个患者已经发生过中风，后续要注意什么呢？

程忻教授：有些药是要长期服用的，大体分三类。

第一类是抗血栓药，包括抗血小板药和抗凝药。第二类是降低密度脂蛋白的药，他汀或其他新药。第三类是管理血管危险因素的药，比如降压药、降糖药。这三类是常规要服用的药物。除此之外就是生活方式：不抽烟、不喝酒，健康生活。

病人在随访过程中常问这些药的用量要不要调。其实调不调取决于指标是否达标，比如低密度脂蛋白一般要低于1.8mmol/L，极高危人群要低于1.4mmol/L。如果检查结果没达到，就要调整降脂药。高血压、糖尿病也一样，没达标就得调。

菠萝：血脂的标准对不同人群不一样对吧？

程忻教授：对。华山医院的化验单旁边会标出不同人群的参考值范围，但很多医院只给一个常规范围，所以病人会觉得“我血脂挺好，为什么还要吃他汀？”——这是因为发生过卒中的人，目标值更严格。

菠萝：中风后常见的后遗症有哪些？

程忻教授：最常见的是偏瘫。出院后能不能独立行走、能不能自己拿碗拿筷子，这是病人很在意的。

第二是语言功能障碍，讲话不流利或听不懂别人说话。

现在我们还更多关注到血管性认知障碍。大家可能也会发现身边的患者中风前脑子挺好使的，中风后人反应慢了。以前对于中风的病人，大家想的是先活着、别瘫就行，现在对生活质量要求高了，希望状态能像中风前一样。

另外还有情绪障碍，尤其是青年卒中患者，原来生活很活跃，突然躺床上，哪怕手脚恢复得不错，也容易抑郁低落。

这些情绪问题有一些药物可以调节。我也经常跟家属讲，不要责怪患者，他确实是病了，要多给支持，必要的时候用药帮助调整心境。以前大家觉得这类药是精神科开的，现在神经内科也开得不少，因为确实很多病人有情绪问题。

菠萝：那偏瘫、语言功能这些有康复手段吗？

程忻教授：我们医院的康复科非常棒，门诊就可以做这些康复训练。我一直跟病人讲，卒中后到我门诊来看，基本是两个问题。第一个是怎么恢复得更好，对此没有特效药，最好的方法就是康复。把精力和财力投入到你能承受的最好康复机构，和康复师好好制定计划。康复一定是累的，不是躺着被按摩、扎针灸就行的，最重要的是让病人自己动起来，躺久了各种问题都会出来。

第二个问题是怎么预防复发——这是神经内科的主要工作，要明确脑梗或脑出血的病因，告诉患者该注意什么。

菠萝：您现在觉得什么是好医生？

程忻教授：我和我先生都觉得，第一是能解决病人问题的人。我们大量时间花在临床上。虽然考核指标看重文章和课题，临床好坏难量化，但像华山这样的医院应该有担当，通过临床问题做科研。我的学生课题大多基于临床痛点，需要基础科研时就去做，但不会纯粹做基础科研。

菠萝：您团队现在最想解决哪个临床问题？

程忻教授：我们在做一个全国多中心临床试验。经典溶栓时间窗是4.5小时，很多病人超窗。常规超窗溶栓需要复杂影像判断脑组织存活，我们联合复旦类脑团队用AI分析CT平扫，就能大致判断脑梗位置和体积，决策能不能溶栓。因为溶栓是双刃剑，可能开通血管，也可能因血脑屏障破坏导致出血。所以必须把可能获益的人群挑出来。

现在入组约40%，希望明年完成，改写指南——只用CT平扫就能把时间窗再往后推。

菠萝：脑机接口现在发展如何？

程忻教授：最近连续有两位脑梗患者问这个。脑机接口在中国还比较早期，我参加了国内首个获批产品的临床试验，研发团队自己也说还在早期，信号判读有待改进。我会告诉病人，先别打脑机接口的主意，先好好做康复——它只适合康复多年都没进展的人，你现在还有巨大恢复潜力，别错过黄金期。

菠萝：最后分享一个对您成长最有帮助的建议吧。

程忻教授：找到自己喜欢又擅长的事，坚持做，有韧性。我觉得任何领域都是长跑，不是百米冲刺，不要太着急，保持努力和热爱，很多事情水到渠成。我现在做的事也谈不上多好，但一直在努力。

好医生的关键是能解决病人问题，这是初心。如果连病人都不认可你、解决不了问题，那就没意义了。

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