激痛点注射要不要加激素？国际指南给出答案

『激痛点注射（TPI）』是疼痛科日常工作中最常见的操作之一。关于注射液中是否应加入皮质类固醇，临床实践中一直存在不同做法。

2024年，美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA）联合美国疼痛医学学会（AAPM）、美国介入疼痛医师学会（ASIPP）、国际疼痛与脊柱介入学会（IPSIS）和北美脊柱学会（NASS）共同发布了《成人慢性疼痛介入治疗中皮质类固醇的使用指南》，本文整理了其中关于激痛点注射的核心内容，供大家作为临床参考。

一、激痛点注射的基本认识

肌筋膜激痛点（TrPs）是位于紧张肌带内的局灶性高张力区域，可由急性创伤或重复性微创伤引起，常见于头、颈、肩、背和臀部。其病理生理机制尚不完全清楚，主流理论是“整合假说”—运动终板功能障碍和局部组织缺血导致肌肉持续收缩。

『激痛点注射』是缓解肌筋膜疼痛最常用的操作之一，可在无影像引导下通过触诊定位进行，也可在超声引导下操作。

二、超声引导的价值

超声在激痛点注射中的应用价值体现在以下几个方面：

提高准确性：研究表明，超声引导相比体表标志注射具有更高的准确性，尤其针对较深解剖结构的激痛点。在超声上激痛点可表现为肌肉内的局灶性低回声或高回声区域。

提升安全性：超声有助于避开神经血管结构或内脏，确认筋膜间局麻药浸润，并可视觉显示肌肉抽搐反应，尤其在深层或小目标肌肉中。在颈胸肌群注射时，通过超声可视化胸膜可降低气胸风险。

改善临床结局：一项随机对照研究显示，超声引导组的疼痛评分、颈部残疾指数和肩部疼痛残疾指数均显著优于体表标志组。在急诊科环境中，超声引导激痛点注射也被证实能改善短期疼痛评分并减少补救药物使用。

『声明与建议』

（1）超声可以可视化神经血管结构，并可能使较深解剖位置的激痛点注射靶向更准确（确定性水平：中度）

（2）激痛点注射可仅凭触诊进行或在超声引导下进行，超声可提高注射准确性（推荐等级：C）

（3）对于在高风险组织（神经、血管、肺或内脏损伤风险）附近或位于较深解剖位置的激痛点注射，可考虑使用超声引导（推荐等级：C）

三、皮质类固醇在激痛点注射中的作用

证据总结：多项研究均表明，皮质类固醇对激痛点注射的治疗效果微乎其微（如有）。尽管有研究注意到利多卡因联合类固醇的注射后敏感性较低，但这种微小获益不足以证明常规使用皮质类固醇是合理的。

RCT证据：在腰痛患者中，一项前瞻性双盲RCT证实利多卡因联合或不联合曲安奈德、针灸以及汽化冷却喷雾加穴位按压的疗效相当。另一项RCT显示，在肌筋膜疼痛综合征所致头痛患者中，干针、单用利多卡因激痛点注射、利多卡因联合地塞米松激痛点注射的疗效相似。

『声明与建议』

（1）在局麻药中添加皮质类固醇并未带来足以超过潜在风险的额外获益（确定性水平：中度）

（2）进行激痛点注射应考虑单独使用局麻药（推荐等级：B）

四、不良反应

激痛点注射的并发症与针头放置和注射剂类型相关：

与针头放置相关：疼痛、瘀伤、浅表感染、血管损伤、内脏损伤；

与注射剂相关：过敏反应、局麻药全身毒性、低钾血症、皮下组织和皮肤萎缩。

虽然激痛点注射通常被认为是极低风险操作，但『严重并发症』包括肌内血肿形成、脊髓损伤、气胸、严重低钾性麻痹、气脑、坏死性纵隔炎及需要引流管置入的深部组织脓肿均有病例报告。

五、临床实践建议

综合本指南，关于激痛点注射的皮质类固醇使用，以下几点值得临床关注：

单独使用局麻药是首选：现有证据不支持在激痛点注射中常规添加皮质类固醇（推荐等级B）。

超声引导值得推广：尤其在深部激痛点或靠近神经、血管、肺等高风险结构时，超声引导可提高准确性和安全性（推荐等级C）。

关注全身性副作用：皮质类固醇的全身性影响包括血糖升高、骨密度降低和肾上腺抑制，应纳入风险收益评估。

避免不必要的激素暴露：鉴于皮质类固醇在激痛点注射中缺乏明确获益证据且存在潜在风险，不建议将其作为常规辅助用药。

参考文献

Benzon HT, Elmofy D, Shankar H, et al. Use of corticosteroids for adult chronic pain interventions: sympathetic and peripheral nerve blocks, trigger point injections - guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, the American Society of Interventional Pain Physicians, the International Pain and Spine Intervention Society, and the North American Spine Society. Reg Anesth Pain Med. 2024.