新研究：支架后用氯吡格雷优于阿司匹林，心血管死亡风险降低40%

通常对于突发心梗或已有心血管严重狭窄的患者，多数情况下都可以通过经皮冠状动脉干预来进行治疗，也就是我们通常说的“放支架”，但需要知道的是，放了支架并非就万事大吉，为了预防支架内血栓风险和血管其他部位堵塞的风险，放支架的患者，还需要长期服用抗血小板药物。

通常在“放支架”后，患者需要接受一段时间的双抗治疗，例如同时服用阿司匹林和氯吡格雷两种药物，来最大限度的降低血管再堵塞风险。而在完成一段时间的双抗治疗后，患者病情进入稳定期，则一般可以停用一种药物，只服用一种抗血小板药物来进行血栓的预防。

阿司匹林、氯吡格雷这两种药物是目前临床上用于抗血小板治疗的最常见药物，在双抗治疗中也经常搭配使用，但在双抗结束后，单抗治疗药物选择方面，到底选阿司匹林，还是氯吡格雷，目前还存在较大的不确定性。

近日，发表在权威期刊 JACC：Asia上的一项来自真实世界的大型研究，对比了氯吡格雷和阿司匹林在支架术后稳定期患者中的有效性和安全性，该研究通过追踪调查超过13万人的用药数据和健康状况，发现氯吡格雷在预防血栓有效性，和临床用药安全性两个方面，都表现出了显著优势。

该研究是来自韩国的一项大型研究，研究中共纳入了133454名接受过支架术的心血管疾病患者，这些患者的平均年龄为63.8岁，其中男性占比为71.7%，其中因心梗行支架术的患者占比近40%，这些研究样本特征，反映了真实生活中冠心病患者的复杂情况，因此其结论具有很高的现实参考价值。

在支架术后，被观察对象服用两种抗血小板药物的平均时长为1年，进入稳定期后，这13.3万名患者中，有6.77万人使用氯吡格雷进行单药治疗，另外6.58万患者则使用阿司匹林进行单药治疗。

通过平均3.3年的随访观察，研究者对比了用药者使用两种药物进行单抗治疗过程中，在心血管事件预防、心血管死亡以及用药安全性方面的差异性。

数据分析结果显示，氯吡格雷组的患者，发生主要心血事件的比例为4.4%，而阿司匹林组的心血管事件发生率为5.7%，经过风险比分析，氯吡格雷使整体心血管风险降低了24.1%。

在降低死亡风险方面，氯吡格雷的表现更为突出。数据显示，相比阿司匹林组，氯吡格雷组使心血管死亡风险降低了近40%！

此外，相比阿司匹林组，在预防再次心梗方面，氯吡格雷使风险进一步降低了7.9%；在预防脑梗方面，氯吡格雷也表现出显著优势，用药者脑梗风险比阿司匹林组降低了32.6%。

通过上述数据大家可以看出，同样是单种药物进行抗血小板治疗，预防血栓发生，氯吡格雷在预防心梗、脑梗等心脑血管事件风险，降低心血管死亡率方面，数据全面优于阿司匹林。

抗血小板药物除了要注意有效性之外，还要注意长期用药过程中的身体的出血风险，对比出血风险，氯吡格雷和阿司匹林哪个更有优势呢？

研究结果显示，使用阿司匹林的患者，发生大出血的风险为2.1%，而服用氯吡格雷的人群，其大出血发生比例为1.9%，相比之下，氯吡格雷使整体大出血风险降低了10.5%。

在消化道出血和颅内出血这两大重大风险方面，氯吡格雷组发生胃肠道或颅内出血的比例为1.7%，而阿司匹林组此类问题的发生率为1.9%，氯吡格雷使此类严重出血问题的发生风险降低了9.7%。

阿司匹林本身对胃黏膜有一定刺激性，再加上其抗血小板作用的叠加作用，使其在长期用药过程中，发生出血问题的风险相对更高，相比之下，长期使用过程中，氯吡格雷的安全性和耐受性更好。

为了验证这一分析结果的稳健性，研究人员还对不同分组的人群进行了亚组分析。

研究结果显示，无论是年龄是否大于65岁，无论性别差异，无论是因为血管狭窄还是突发急性心梗，无论是否患有高血压或糖尿病，无论双抗治疗时间的长短，氯吡格雷对比阿司匹林的有效性和安全性优势均显著存在，表现非常一致。

这样的分析结果也表明，在单药抗血小板治疗中，氯吡格雷带来的有效性和安全性提升，对于支架术后患者具有广泛的普适性。

这项分析追踪13万人的大规模研究强力支持了“氯吡格雷优于阿司匹林”的观点，这也与发表于顶刊 Lancet 上的一项追踪10年的临床对照研究结果形成了相互印证。

但即使是面对如此强大的研究证据，我们在实际用药中仍然要强调以下几点——

首先，这样的研究结果，只是表明氯吡格雷在预防血栓和减少出现风险安全性方面优于阿司匹林，但并不代表阿司匹林就没有作用，风险太大或已被淘汰，作为临床上血栓预防的一线用药，阿司匹林血栓预防作用仍然明确，仍然是抗血小板治疗的基础用药之一。

其次，这项主要基于东亚人群的研究，对我们中国人也有很好的借鉴意义。但研究者也是出，东亚人群中，大约有65%的人携带CYP2C19基因多态性，这种“体质”的人群，使用氯吡格雷会影响药物的活性代谢，进而影响药效。

在这样的基因差异背景下，研究证据仍然支持了氯吡格雷的整体获益，也从另一个侧面说明，基因的影响在患者进入稳定阶段使用单抗药物治疗时，药物代谢基因多态性对预后的影响较小。

虽然研究结果证明了氯吡格雷对支架术后患者带来的整体获益优于阿司匹林，但这些研究数据是基于大数据分析结果的，对于每位患者具体的个体而言，则应该具体问题具体分析。

在抗血小板治疗药物选择方面，应该结合血管病变的复杂程度，出血风险以及药物过敏、耐受性等情况综合评估，如果您目前正在服用阿司匹林且身体没有出现不耐受的问题，不建议自行更换。如果希望优化用药方案，应在复查时可以与专业人员讨论本研究提及的最新证据，由医生决定是否进行药物的更换或调整。

抗血小板治疗是持续降低血栓风险的有效措施，一旦停药，保护作用就会消失，血管堵塞的风险也会再次升高，因此，在没有禁忌症和耐受性问题的情况下，对于支架术后患者来说，不管选阿司匹林还是氯吡格雷，坚持长期用药才是更重要的。

参考文献：

• Cho, J, Chan You, S, Kim, H. et al. Clopidogrel Vs Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention After Percutaneous Coronary Intervention: A Nationwide Cohort Study. JACC: Asia. null2026, 0 (0) .