不考核手术量，难道考核聊天？医院绩效改革陷入“生死局”

一位外科主任在科室会上扔下一句话，让全场安静了三秒：“不考核手术量，难道考核我和患者聊天的时间？”

这句吐槽背后，是2026年很多医院管理者正在面对的棘手局面。2026年全国两会期间，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉提出“医务人员薪酬不应与创收挂钩”的建议迅速冲上热搜——政策方向已经明确，严禁将薪酬与药品、耗材、检查、化验收入挂钩。但一个更现实的问题随之浮出水面：如果不让医生“算钱”，那拿什么来算医生的价值？

这不是一个简单的技术问题，而是一场关乎医疗方向、关乎每一个医生日常行为的“生死局”。

旧指标之弊：被扭曲的医疗行为

过去很长一段时间，不少公立医院面临“财政投入不足、自我维持运转”的压力，医院要生存、要发展，只能把压力传导到科室和医生。于是，一套以“收入”为核心的考核体系悄然成型：科室绩效看营收，医生奖金看开单，检查越多、耗材越多、收入越高，分配越多。

这套机制引发的问题，医生和患者都深有体会。可做可不做的检查变成了“必须做”，可用可不用的高价药变成了“优先用”，能简单处理的病情被拖成了复杂流程。手术量与创收直接挂钩的科室里，过度手术、小病大治的现象时有发生，医生被推着变成了“手术机器”。

药占比和检查阳性率这两个指标，看上去是在控制浪费，实际效果却扭曲得离谱。医生为了压低药占比，可能不敢给真正需要的患者开药；为了冲高检查阳性率，只挑大概率有问题的患者做检查，把那些需要排查但概率不高的患者挡在门外。指标本身没有错，但一旦和收入挂钩，人的行为就会被重新编程。

科室之间更出现了“挑病人”的默契。重症患者病情复杂、治疗周期长、投入产出比低，被推来推去；轻症患者反而被过度“包装”成高价值病例。医生被迫把大量精力花在算“钱”上，而不是看“病”上。

这套旧指标的本质，是把医生变成了医院的“创收代理人”。医疗的公益性和医生的职业初心，在收入排名的压力下一点点被磨损。

新指标探索：从“算钱”到“算价值”

2026年，随着DRG/DIP支付方式改革在全国范围内深化落地，公立医院绩效考核正在经历一次底层逻辑的切换。国家三级公立医院绩效考核（俗称“国考”）的指标体系，已经把CMI值（病例组合指数）、平均住院日、低风险死亡率、手术并发症率等质量与效率指标推到了核心位置。

CMI值，这个听起来有些生僻的指标，正成为衡量医生真实能力的新标尺。它计算的是医院收治病例的平均技术难度和资源消耗强度——简单说，一个医生敢接多难的病、能治好多少疑难杂症，CMI值看得一清二楚。厦门大学附属第一医院通过减少对床位使用率的考核、强化对外科手术和四级手术量占比的考核，仅用半年时间就将全院CMI值从1.08提升至1.28。上海市第六人民医院的CMI值也从1.29提高到了1.35。

诊疗质量和医疗安全指标也在被重新定义。非计划再手术率、院内感染率、30天再住院率、低风险死亡率——这些指标指向的是同一个问题：医生到底把病治好了没有？2026年“国考”的赋分规则中，低风险死亡率、手术并发症率、I类切口感染率等核心质量指标被反复强调，质量权重正在明显高于数量权重。

患者体验和满意度也没有被忽略。但和过去那种“填张表、打个分”的粗放方式不同，越来越多的医院开始引入标准化患者报告、随访数据和第三方满意度调查，试图把“刷好评”式的表面功夫过滤掉。对教学医院来说，带教课时、论文质量、科研转化率也被纳入考核，但政策明确要求避免“唯论文”的倾向。

一个正在被探索的方向是多维度加权评分模型。比如某医院试行的“价值系数”，由CMI值、质量得分、患者满意度权重和科研贡献共同构成，四个维度各自赋分，综合计算出一名医生的最终价值得分。这种模型的导向很清楚：不是说一台手术值多少钱，而是说解决一个复杂病例、带好一个学生、让患者真正满意，每一件事都有它的价值权重。

实操困境：新指标如何避免变成下一个“唯创收”？

方向对了，不等于路好走。新指标体系的落地，正在面临一系列棘手的实操困境。

第一个风险是“唯论文”卷土重来。如果科研权重在考核中占比过高，医生很可能把精力从临床转向实验室，甚至催生“论文工厂”。2026年的政策明确要求避免“唯论文”倾向，但落实到每一个医院的考核细则里，如何平衡临床和科研，依然是一个开放式难题。

第二个陷阱是“唯满意度”。患者的满意度评价，很容易受到服务态度、等候时间、就诊环境等非医疗因素左右。更麻烦的是，有医院为了“刷分”，通过赠送小礼品等方式诱导患者给高分。如果满意度指标权重过高，医生的注意力可能从“治好病”转向“哄好人”。

第三个难题是数据的真实性和公平性。CMI值的计算依赖于病案首页的规范化填报，而不同科室、不同病种的数据采集标准本身就存在差异。2026年国家三级公立医院绩效考核中，病案首页主要诊断选择正确率被设定了≥98%的目标值，但在实际操作中，数据“注水”的空间依然存在。基层医院和三甲医院面临的患者群体完全不同，用同一套CMI值标准去比较，显然不公平。如何设置差异化的考核系数，还没有一个全国统一的答案。

第四个问题是执行成本。新指标需要大量的数据采集、系统对接和质量控制团队。南方医科大学南方医院在2026年7月发起了公立医院绩效监测服务系统建设项目的征集，要求建立架构健全、覆盖全院多个院区的绩效监测平台。这套系统的投入，对大型三甲医院尚且是一项工程，对基层医院来说，更是难以承受的负担。

如果这些问题得不到解决，新指标体系很容易沦为“换汤不换药”的表演工具。正如一位业内人士所说，旧的“唯创收”退下去，新的“唯指标”又可能顶上来。考核者疲于纠偏，被考核者疲于应付，最后谁都不满意。

回归医疗本质

回到开头那位外科主任的吐槽。他的难题并非无解，但解题的关键不在于设计出多么精密的打分模型，而在于打破“唯数字论”的思维惯性。

2026年国家层面反复强调的“两个允许”——允许突破现行工资调控水平，允许突破绩效工资总量——给了医院更多自主空间。但自主空间越大，越需要透明的规则和可预期的分配逻辑。医生最需要的，从来不是一张完美的考核表，而是一套让付出、责任和回报更可解释、更可预期的机制。

考核的核心，终究应该回归医疗本质：让医生安心治病，让患者得到恰当治疗。如果有一天，医生不再需要为“这月创收够不够”而焦虑，患者不再需要为“这检查是不是多余”而怀疑，那才是这场“生死局”真正的破局时刻。

如果让你来设计考核指标，你认为最重要的三项是什么？