年缴179元与年付百万：惠民保的“两难”求解

《科创板日报》7月26日讯（记者 徐红）129元的基础保费，加上50元的特定疾病保险，趁着参保通道关闭前，萧语（化名）用医保个人账户里的余额，火速为自己续上了“沪惠保”。

对她而言，这笔支出不仅是为自己添置的一份安心，更是参与社会互助的一次实践。

正是无数像萧语这样的参保人，撑起了惠民保的快速普及，使其成为多层次医疗保障体系中不可或缺的一环。但热潮之下，关于其可持续性的隐忧与讨论，也从未停止。

▌惠民保“结构性换挡”

“往年沪惠保三、四月份就开放购买了，但今年等到5月还没动静，病友们都在猜要有大变动。果不其然，方案公布后，我们这才确定原来的药用不了了。”

唐先生是一名法布雷病患者，2019年阿加糖酶β在国内获批后，他靠着“沪惠保”的保障用上了这款药，报销70%再加上药企补贴，每年自付费用约一万元。

可今年，阿加糖酶β被移出“沪惠保”的特药保障目录。无奈之下，他和病友只能转而使用另一款已被纳入医保的特效药阿加糖酶α，“调整方案后，自付多了一些，但至少还有药可用。”他说。

唐先生的案例折射出2026年惠民保市场的一大重要趋势。事实上，不仅仅是“沪惠保”，对健康人群、连续参保人群扩容让利，同时对既往症人群普遍收紧保障责任，这种“结构性调整”已成为2026年多地惠民保的共同选择。

例如深圳对连续3年参保且无理赔者，将医保内报销比例提至90%、住院自费部分提至75%；上海则按续保年限阶梯式降低免赔额，最高减2000元，即便上年有住院记录未获赔亦可减免。“缴费越久，门槛越低，报销越高”，成为了惠民保的最新留人策略。

与此同时，针对既往症群体的赔付闸门正在收紧。上海将住院自费及CAR-T等高价疗法的既往症赔付比例从50%、100%统一砍至30%，并扩大了既往症认定范围；厦门、达州等地也纷纷上调免赔额或下调报销比例。

调整的背后，是惠民保发展遭遇瓶颈的现实困境。作为累计参保超2亿人次的普惠型产品，惠民保凭借低保费、既往症可保等特性，“一年保费只需一两百块，一场大病能报几十万上百万”，有效减轻了很多家庭的大病医疗负担。

然而，也正是这种“低保费、宽准入”的设计，诱发了典型的逆向选择，高风险人群参保意愿强烈，而健康人群因获得感不足逐渐流失，参保人群结构的逐渐失衡，持续推高基金运行风险。

有数据显示，多地惠民保的赔付率已突破90%，部分项目甚至逼近或击穿100%。以上海为例，“沪惠保”参保人数从首年的739万降至2025年的645万，而赔付率却一路走高，业内预计2025年将大概率突破100%，保费收入几近“入不敷出”。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋深耕医保领域多年，并曾直接参与浙江省惠民保的政策设计。他指出，区别于传统商业健康保险，惠民保本质上是一种“社商融合”型产品，既具社会保险的普惠属性，又有商业保险的运作特征，因而得以实现低价保费，并将既往症及带病群体纳入保障。

“但任何保险产品都需要平衡风险与资金。惠民保如今正面临逆向选择冲击，为守住基金安全，规则调整势在必行。”王平洋认为，惠民保已进入精细化运营阶段，沪惠保的优化正是顺应市场、强化风控的体现。

他进一步向记者介绍了各地的多重探索，包括越来越多城市开始遵循“风险越高、保费越高”的原则，推行差异化定价。例如杭州“西湖益联保”设置了150元、300元两档费率，多地还推出了“升级加油包”，让保障水平与保费动态挂钩。另一种思路则是在不调费的前提下，通过对既往症的定义进行细化，精准管控高风险赔付。

此外，为了留住健康人群，还有不少惠民保产品开始在服务上下功夫。“像绍兴就将门诊常用药纳入报销，借此提升年轻人的获得感；而洗牙、陪诊等增值服务的推出，同样是为了增强健康体黏性，从源头上优化参保结构。”王平洋告诉记者。

▌高值药的“窄门”

2026年，惠民保还站在了与商保创新药目录衔接的关键节点，而特药目录正是这场变化中最受关注的焦点。

统计显示，截至目前，全国超过六成的惠民保项目均包含“特药责任”，平均覆盖41种特药，是商业健康险承接创新药保障需求的重要基础平台。

纵观2026年度各地惠民保，特药目录呈现出“整体扩容、局部控费、加速对接商保创新药目录”的特征。部分头部城市的特药清单已接近或超过100种，如2026版“北京普惠健康保”特药清单增至159种，覆盖病种扩展至87种。

更为关键的是，深圳、汕头、浙江、南京、青岛等多个城市还主动将首版商保创新药目录（共19种药品，含CAR-T、戈谢病用药、阿尔茨海默症新药等）纳入保障范围。其中，深圳率先实现19种药品全覆盖，汕头则将目录内药品的报销比例单独提升10个百分点。

然而，受基金运行压力影响，2026年惠民保对高价药的赔付约束也在收紧，上海“沪惠保”便是典型之一：一边是做加法，首创纳入“脑机接口手术耗材费用保障”，成为全国首款纳入脑机接口保障的城市惠民保产品。

一边是做减法，对9种高额肿瘤、罕见病特药增设单药年度20万元的赔付限额，另有个别特药被移出目录。在赔付率持续走高的背景下，确保基金可持续运行，成了眼下不得不做的选择。

然而，现实的挑战随之也浮出水面。在被限额的9种药中，有5种是罕见病用药，再次折射出罕见病药物的可及性难题。

温先生是低磷性佝偻病患者家属。低磷性佝偻病是一组由于遗传性或获得性病因导致肾脏排磷增多、引起低磷血症的骨骼矿化障碍性疾病，已被纳入我国《第一批罕见病目录》。目前治疗手段分为传统对症和靶向对因两类。

布罗索尤单抗（麟平®）是全球首个针对该病的靶向药，2021年于国内获批。由于暂未进入国家医保，该药费用高昂（按体重给药，50公斤患者年费用约220万元），此前患者高度依赖惠民保支付。而2026版“沪惠保”对该药设置了20万元赔付上限之后，其支付压力陡然加剧。

温先生告诉记者，低磷性佝偻病的发病率约万分之几，国内可联系的患友不足两千人。过去三年，“沪惠保”曾是这群“少数派”的诺亚方舟。据其粗略统计，全上海受惠于此药的患者不足十人。

“但如果没有70%的报销比例及既往症可保政策，持续的靶向治疗根本无从谈起。”他算了一笔账：此前家庭年自费约15-20万元；按新规，年自付额将一下子逼近50万元。

在王平洋看来，罕见病的保障本就是一项复杂的系统工程。尽管社会对罕见病的认知正在觉醒，药企研发在提速，保障体系也在不断完善，但迄今为止，我国尚未形成体系化解决方案。

对此，他主张“多箭齐发”，包括加强罕见病防治立法、设立罕见病专项保障基金、完善大病保险、医疗救助、门诊特殊病种等配套保障政策、大力发展慈善捐赠事业等。

放眼海外，无论是法国的国家罕见病计划、英国的“先用药后评估”创新药基金，还是澳大利亚为临床有效但成本效益评估不达标的药物设立的“救生药品计划”（LSDP），其核心逻辑高度一致，即独立财源、严格的定期再评价退出机制，以及药企深度参与的风险分担协议。

“说到底，罕见病的保障需要多方力量共同参与，政府兜底、企业让利、商保衔接、慈善助力……”王平洋总结道，“唯有这样，患者才能从‘有药用不起’走向‘用得上、用得起、用得久’。”