临床争论 | 激素是一把双刃剑，周围神经阻滞到底要不要加？

『周围神经阻滞（PNB）』是疼痛科处理慢性疼痛的重要手段之一。关于注射液中是否加入皮质类固醇、何时加、何时不加，不同部位、不同适应症差异悬殊，临床决策需要精准的循证依据。

2024年，美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA）联合美国疼痛医学学会（AAPM）、美国介入疼痛医师学会（ASIPP）、国际疼痛与脊柱介入学会（IPSIS）和北美脊柱学会（NASS）共同发布了《成人慢性疼痛介入治疗中皮质类固醇的使用指南》。本文梳理其中周围神经阻滞部分的核心推荐，按解剖部位分述如下，供临床参考。

一、为什么要关注皮质类固醇的添加

周围神经阻滞的镇痛效果可能超过局麻药感觉阻滞的持续时间，提示其治疗效应可能源于药理学阻滞之外的机制。临床医生常在神经阻滞中添加『皮质类固醇』，期望利用其抗炎作用及阻断异位神经放电和伤害性C纤维的能力。

皮质类固醇可抑制炎症细胞因子的合成与活性，在实验性神经瘤模型中可抑制异位放电，在动物神经损伤模型中可减轻热痛觉过敏和机械性触诱发痛，局部应用甲基泼尼松龙可逆性阻断大鼠足底神经C纤维传导。

但皮质类固醇注射也存在明确的不良事件风险，包括血糖升高、骨密度降低和下丘脑-垂体轴抑制。

二、枕大神经阻滞

皮质类固醇的添加效果因头痛类型而异。

丛集性头痛—推荐加用激素

双盲安慰剂对照研究：接受利多卡因联合倍他米松的患者中85%（11/13）未再发作，而利多卡因单用组10例均未停止发作（p<0.0001）

另一项双盲RCT：接受3次皮质类固醇注射（间隔48-72小时）的患者72小时内日发作次数降至≤2次的比例显著优于安慰剂（OR 14.5，95% CI 1.8-116.9，p=0.012）

前瞻性观察研究：GON阻滞可使丛集性头痛发作终止5-73天

偏头痛——不推荐加用

单盲RCT：在转化型偏头痛中，曲安奈德联合LA与LA单用相比无额外获益（两组疼痛分别降低3.1分和3.2分，均p<0.01）

双盲RCT：在偏头痛短期预防中，甲基泼尼松龙联合布比卡因与安慰剂相比，中重度头痛天数减少≥50%的患者比例均为30%（10/30 vs 9/30）

另一项双盲RCT：曲安奈德联合利多卡因与利多卡因单用相比，疼痛严重程度、频率和镇痛药使用时间均无显著差异

药物过度使用性头痛——不推荐加用

双盲RCT：甲基泼尼松龙联合布比卡因组与布比卡因单用组相比，1小时疼痛降低和无头痛天数均无统计学差异

『声明与建议：』

（1）在丛集性头痛中，添加皮质类固醇可改善疗效（确定性：中）—推荐加用（等级C）

（2）在偏头痛和药物过度使用性头痛中，LA单用与联合皮质类固醇疗效相似（确定性：中）——避免使用（等级D）

（3）应监测并限制GON阻滞的次数和频率以避免副作用（等级B）

注意事项：皮下注射曲安奈德可致局部萎缩，颗粒性类固醇可能导致全层软组织萎缩、脱发和色素沉着，机制为血管收缩和结晶沉积。深层注射风险较低，浅表软组织应优先选择非颗粒性皮质类固醇。重复注射存在全身副作用风险—曾有病例报告6次GON阻滞（3个月内总480mg曲安奈德）诱发库欣综合征。

三、胸壁阻滞（肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞）

理论上加入皮质类固醇可延长LA的短期缓解，但获益缺乏量化研究。值得关注的是，一例透视引导T7-T9酚类肋间阻滞后发生脊髓损伤，影像显示T1-L1中央脊髓水肿，虽未发现造影剂血管内摄取，但推测注射中发生了动脉内摄取—这引发了对胸段肋间/椎旁注射颗粒性皮质类固醇的担忧。

声明与建议：非颗粒性皮质类固醇优于颗粒性（等级C），以避免罕见的血管摄取导致脊髓损伤

四、腹横肌平面（TAP）阻滞

有两项回顾性研究显示LA联合皮质类固醇TAP阻滞对慢性腹痛有效（30例和92例，分别80%和82%获得缓解，平均改善持续84天和108天）。但值得注意的是，在前皮神经卡压综合征中，一项单盲RCT显示加用甲基泼尼松龙并未改善6周和12周结果。

声明与建议：目前证据不足以就皮质类固醇在慢性疼痛TAP阻滞中的作用提出声明或建议。

五、髂腹股沟/髂腹下神经阻滞

一篇范围综述评估了四项关于慢性疝修补术后疼痛的研究（三项前瞻性病例系列、一项回顾性队列），均使用LA联合皮质类固醇（甲基泼尼松龙、曲安奈德、可的伐唑），显示持续镇痛获益（“良好反应”持续51个月、平均1.6个月、21个月）。但无研究比较LA单用，无法评估皮质类固醇的额外获益。另一项术前注射研究未显示添加皮质类固醇的获益。

六、上肢神经阻滞

三个病例系列涉及皮质类固醇联合LA：

肩胛上神经阻滞：20mg曲安奈德+布比卡因，18例均缓解，肩关节活动度改善；

另一项：40mg曲安奈德+左旋布比卡因，71例中81%、90%、76%、62%分别在72小时、1个月、3个月、6个月缓解；

前臂后皮神经阻滞：15例，LA±类固醇，缓解平均15小时（2-48小时）；

结论是目前无RCT评估LA中添加皮质类固醇的获益。

七、腕管综合征（CTS）

皮质类固醇注射用于CTS已有多年历史。2007年Cochrane评价未显示1个月后疼痛或功能优于安慰剂。更新的RCT显示5%葡萄糖溶液在疼痛和神经电生理改善方面优于皮质类固醇。在糖尿病患者中，胰岛素注射与皮质类固醇疗效相当。

八、下肢神经阻滞

病例报告和病例系列显示皮质类固醇可安全用于股外侧皮神经、臀下神经和股神经PNB，但无研究比较LA联合类固醇与LA单用。阴部神经阻滞不推荐加激素。目前建议避免使用皮质类固醇，因其不延长LA单用的获益（等级D）

九、莫顿神经瘤—推荐加激素

2020年系统评价（3项RCT、1项比较性研究、1项前瞻性队列）显示，与其他治疗（酒精注射、体外冲击波、辣椒素、冷冻消融、RFA）相比，皮质类固醇注射疼痛评分降低显著更优，两项研究联合使用皮质类固醇+LA，一项显示联合优于单用皮质类固醇。

目前建议：使用皮质类固醇联合LA（等级B）。

十、总览与临床实践要点

十一、核心临床建议

加激素获益明确：丛集性头痛的枕大神经阻滞、莫顿神经瘤注射——推荐联合使用。

加激素无益或避免：偏头痛和药物过度使用性头痛的枕大神经阻滞、慢性阴部神经阻滞——不建议加用，尤其后者有RCT一级证据。

需区分颗粒性与非颗粒性：肋间/椎旁阻滞推荐非颗粒性皮质类固醇，以避免颗粒性药物血管摄取致脊髓损伤的罕见但严重的风险。

注意全身副作用：皮质类固醇的全身性影响（血糖升高、骨密度降低、肾上腺抑制）应纳入风险收益评估，尤其对重复注射患者。

参考文献

Benzon HT, Elmofy D, Shankar H, et al. Use of corticosteroids for adult chronic pain interventions: sympathetic and peripheral nerve blocks, trigger point injections - guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, the American Society of Interventional Pain Physicians, the International Pain and Spine Intervention Society, and the North American Spine Society. Reg Anesth Pain Med. 2024.