病例分享｜一例高龄患者行TAVR手术的麻醉管理

病例分析

病例摘要

患者：女性 76岁 身高160cm 体重70 KG

主诉：间断胸闷，心悸12.5年，再发4天

现病史：患者多年前确诊冠心病，先后植入冠脉支架、回旋支药物球囊及支架，4天前胸闷气短频发，活动后加重，诊断主动脉瓣重度狭窄、冠心病PCI术后入院。

既往史：既往“高血压病”病史22.5年，血压最高达180/110mmHg，“2型糖尿病”病史5.5年;甲状腺功能减退病史12.5年，无过敏史。

体格检查：血压：165/56mmhg血氧饱和度：96%。心率76次/分，律整，主动脉瓣听诊区可闻及全收缩期喷射样4/6级杂音。

辅助检查

实验室检查：血细胞分析:血红蛋白 107.20g/L，红细胞压积31.28%，红细胞3.13*10^12/L糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白c 6.20%;肝功能:白蛋白 36.1g/L，总蛋白 60.0g/L，余未见明显异常

心电图：窦性心动过缓ST-T异常

动态心电图：1.窦性心律(P-R，Q-T间期正常);2.偶发房性早搏，可见短阵房速;3.偶发室性早搏;4.监测期间可见II、III、aVF及V3 -V6导联ST-T异常有动态变化。无恶性心律失常

心脏超声：主动脉瓣环径18mm(18-27)升主动脉内径31mm心房左房前后径45mm(22-37)左室舒末径55mm(36-55/50)室间隔厚度14m m(7-11)左室后壁厚度12mm(7-11)心功能EF 58%

诊断:主动脉瓣钙化 主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全 左心增大 左室壁增厚 左室下壁

胸主动脉+腹主动脉+冠脉CTA：1.左前降支及回旋支支架置入后改变，支架腔内未见明显狭窄。2.右冠状动脉近段钙化斑块，管腔轻微狭窄;中段壁冠状动脉，造影剂充盈不良。3.钝缘支局限性钙化斑块，管腔轻微狭窄。4.室间隔增厚。5.所括双侧胸膜多发钙化。6.主动脉CTA成像符合动脉硬化表现。

颅脑磁共振MRA：1.右侧颈内动脉C6-7段、左侧颈内动脉C6段、左侧椎动脉V4段局限性管腔狭窄。2可疑右侧颈内动脉C6-7交界处小突起，建议CTA检查。

颈部血管：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧椎动脉颅外段未见明显异常，双侧锁骨下动脉硬化伴右侧斑块形成。

术前诊断：1.不稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛 冠状动脉支架植入术后3.心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄(重度) 4.高血压3级(很高危) 5.2型糖尿病6.甲状腺功能减退 7.双侧颈内动脉狭窄8.左侧椎动脉狭窄 9.左侧股动脉假性动脉瘤。

入院拟行经导管主动脉瓣置换术+临时起搏器置入术

手术麻醉过程：患者入室后，常规行心电图，血压，血氧监测，给予预保温处理，给予咪达唑仑0.5mg镇静，小剂量瑞马唑仑+瑞芬太尼持续泵注，超声引导下行桡动脉穿刺并置管，有创动脉压监测，12:40超声引导下深静脉穿刺并置管，术中循环稳定，无大波动，手术过程顺利。

术后转归：为安全渡过围手术期，患者转入ICU继续治疗，BP113/63mmhg，P82次/分，血氧饱和度97%。

术后第2日：患者意识清楚，未诉胸闷不适。查体:T 36°C、P 68次/分、R 15次/分、B P 140/71mmHg，神志清晰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心率68次/分，律齐。转至普通病房继续治疗。

术后第7日：患者未诉明显不适，顺利出院。

深入思考

本例为76 岁高龄、重度主动脉瓣狭窄、全身多血管粥样硬化、高血压 3 级、2 型糖尿病、甲减、冠脉支架术后的高危 TAVR 患者，属于典型老年重症、多系统共病、高围术期风险病例。结合本患者手术全程，对 TAVR 麻醉管理进行如下深度复盘与思考：

一、重度主动脉瓣狭窄的麻醉本质：“固定低输出 + 冠脉灌注极度依赖血压”

重度 AS 患者左室流出道固定梗阻，心输出量无法随容量、心率变化代偿提升。

传统麻醉 “扩容升压” 对普通患者有效，但对重度 AS 患者：

心率过快 → 舒张期缩短 → 冠脉灌注锐减，极易诱发心肌缺血、室性心律失常

血压过低 → 直接导致冠脉低灌注、脑低灌注，可快速出现心梗、脑缺血、循环崩溃

前负荷不足 → 直接心输出量下降，无代偿空间

本病例思考亮点

患者术前存在窦性心动过缓、ST-T 缺血改变、左室肥厚、心肌慢性劳损，麻醉全程必须维持：

窦性心律优先

心率维持 60–70 次 / 分

血压维持接近基础水平

杜绝深度镇静导致的血压塌陷，这是本例麻醉平稳的核心关键。

二、多病共存带来的 “多重麻醉矛盾”

本患者并非单纯瓣膜病，而是全身系统性血管病变叠加内分泌疾病，形成多重麻醉冲突：

1. 高血压 + 全身动脉硬化

血管弹性差、血压极不稳定，诱导期易骤降、操作刺激易骤升，对麻醉深度、血管活性药物精度要求极高。

2. 2 型糖尿病

自主神经功能减退，围术期血压波动更大、应激耐受差，且伤口、血管穿刺并发症风险高，麻醉需严格维持循环稳态，降低缺血再灌注损伤。

3. 长期甲减

基础代谢低、心率慢、心肌收缩力弱、对麻醉药更敏感，极易苏醒延迟、循环抑制，术中必须严控麻醉药量、避免过深。

4. 脑血管多支狭窄（颈内动脉 + 椎动脉狭窄）

围术期脑灌注窗口极窄，血压偏低即刻脑缺血，血压偏高增加脑出血风险。

TAVR 术中快速起搏、短暂低灌注阶段，对脑保护、血压把控要求远高于常规手术。

总结：本例麻醉难点不在于手术操作，而在于多系统疾病互相制约，每一项麻醉调控都需兼顾心、脑、血管、代谢、内分泌。

三、TAVR 特殊操作阶段的麻醉风险把控思考

TAVR 并非平稳手术，存在多次可控循环休克期，是麻醉管理的重中之重：

球囊扩张 + 快速心室起搏阶段

短时间极低血压、极低心输出量，对高龄、心肌储备差、脑血管狭窄患者极其危险。

本例麻醉策略：起搏前适度升压、维持足够冠脉储备、加深镇静杜绝体动、严格控制起搏时间，避免心肌、脑缺血损伤。

瓣膜释放后反流、压差变化

瓣膜释放瞬间血流动力学剧烈重构：

跨瓣压差瞬间下降、左室负荷骤变、容易出现血压剧烈波动、新发心律失常、急性心衰。

四、麻醉方式选择的个体化思考

全称经导管主动脉瓣置换术 TAVR，主流分为三类：监测麻醉 MAC（镇静局麻）、全身麻醉、局部浸润麻醉，目前全球指南及国内心脏中心首选MAC。

术中并发症及处理：阻塞冠脉开口:灾难性,紧急PCI或转外科手术;冠脉保护技术;传导阻滞:临时起搏器;心包填塞:瓣环撕裂或心脏穿孔;超声诊断,保守或转外科;瓣膜移位:转外科手术或再次释放新瓣膜;主动脉夹层:根据损伤部位决定处理方案;出血:穿刺点、腹膜后等位置;脑卒中:早期唤醒,评估脑功能,脑保护装置;急性肾损伤:避免胶体液,监测尿量，适当利尿;心内膜炎:严格无菌操作;

（一）三种麻醉方案详细对比

1. 监测麻醉 MAC（局部麻醉 + 静脉镇静，当前首选）

实施方式：穿刺部位局部利多卡因浸润麻醉，静脉持续输注丙泊酚 + 右美托咪定 + 短效阿片类，保留自主呼吸，喉罩、插管全套设备备用。

适用人群

经股动脉入路（临床最常见入路）

患者配合度尚可，无严重焦虑、谵妄、认知障碍

气道条件良好，无肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、困难气道

心功能尚可，无严重心衰、严重肺动脉高压

优势

避免气管插管应激、拔管期剧烈血压波动，显著降低心肌缺血风险；

无正压通气影响回心血量，更契合重度主动脉瓣狭窄依赖前负荷的病理特点；

麻醉药物总量少，对高龄、甲减、肝肾功能减退患者抑制更轻，苏醒迅速；

肺部并发症明显减少，ICU 停留时间缩短，整体住院周期缩短；

可全程行 TEE 监测，满足术中瓣膜评估需求。

劣势

若术中患者躁动、体动，会干扰瓣膜定位与快速起搏操作，需紧急中转全麻；

深度镇静下仍有呼吸减慢、舌后坠、一过性缺氧风险。

2. 全身麻醉（气管插管 / 喉罩全麻）

适用人群

非股动脉入路：经心尖、锁骨下动脉、升主动脉路径，必须全麻；

极度焦虑、认知障碍、躁动无法配合者；

预计手术复杂：严重瓣环钙化、冠脉开口风险高、二次 TAVR；

合并严重 OSA、困难气道、呼吸储备差；

既往脑梗、高卒中风险，需深度制动；

术中需要长时间精细 TEE 评估。

优势

完全制动，术野稳定；可控通气，可精准调控二氧化碳、前负荷；循环调控空间更大，应对起搏低血压、心包填塞等急症更从容。

劣势

诱导与拔管期剧烈血流动力学波动，对重度 AS 患者威胁较大；全麻药物抑制心肌，术后苏醒延迟风险升高；肺部并发症增多，延长监护时间。

3. 单纯局部浸润麻醉（极少单独使用）

仅穿刺点局麻，不使用静脉镇静，仅用于极简单病例、极高龄衰弱无法耐受任何镇静药物者。

缺点：疼痛刺激强，应激反应剧烈，血压心率剧烈波动，仅极少数中心选用。

（二）麻醉选择核心决策逻辑

入路第一原则

经股动脉→优先 MAC；经心尖等外科小切口入路→强制全身麻醉。

患者个体分层

低危、配合好、气道正常：MAC 为最优个体化方案；

高危、气道差、躁动、复杂解剖：预先选择全麻，避免术中仓促转换带来风险。

本文内容来源于石家庄市人民医院麻醉科，版权归原作者所有