循环监测｜围术期急性肾损伤的预防与管理（二）

损伤标志物

血肌酐sCr和尿量是AKI发展晚期的功能性生物标志物。只有当肾实质损伤达50%后，sCr才会出现明显变化，继而出现GFR的下降。尿量的变化不能用于早期发现肾功能损伤，术中尿量可能无法反映容量状态或预测术后AKI的发生。因此，目前研究旨在找出一些新型生物标志物，它们的出现早于sCr增加和/或尿量下降。

各类生物标志物与肾功能损伤产生的不同阶段以及不同的损伤机制相关。其敏感性不高可能与AKI的病因异质性有关；特异性较低可能与血清或尿液中生物标志物浓度的波动有关。

中性粒细胞载脂蛋白（NGAL）在健康人的尿液中几乎无法检测到，而在肾缺血或肾毒性损伤后，其在血浆和尿液中的水平明显升高。然而，NGAL只在术前肾功能正常的患者中才能预测AKI，并且不同组织会释放出多种NGAL异构体，目前的床旁检测无法对其进行区分。因此，NGAL的临床应用尚存争议。

肾小管上皮细胞的细胞周期停滞参与AKI的发生。这提示细胞周期停滞相关蛋白可能有助于早期检测AKI。当肾小管应激时，肾小管上皮细胞会在G1期停滞，以避免细胞分裂时DNA受到损伤。组织金属蛋白酶2抑制剂（TIMP-2）和胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP7）便在G1期停滞期间释放，于 AKI 的发展早期就能检测到。研究表明，TIMP-2和IGFBP7可以预测AKI的严重程度和死亡率。

图2 细胞周期和TIMP-2、IGFBP7

作为麻醉医师，我们有什么应对策略？

围术期药物选择

右美托咪定，作为一种选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，可能通过其抗交感、抗炎和细胞保护特性发挥肾保护作用。它还可以增强肾血流量并促进利尿，从而改善肾小球滤过。有研究表明，挥发性麻醉剂可能通过调节缺血再灌注损伤和炎症来保护肾脏。异丙酚也可能进一步降低AKI的发生率和严重程度。

呋塞米可能通过抑制Na−K−2Cl同向转运蛋白活性、增加前列腺素生成和血流量、防止内皮细胞脱落导致的肾小管阻塞来改善肾髓质的氧供需平衡。然而，此假设并未得到充分验证。尽管如此，KIDGO指南仍然建议使用呋塞米来纠正AKI患者的体液失衡和电解质异常。

在ERAS指南的多模式镇痛策略中，非甾体抗炎药被广泛应用于围术期。由于NSAIDs会影响肾血流量并可能导致间质性肾炎，对于有其他AKI危险因素的患者，应谨慎使用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）通常在术前24小时停用，以避免术中低血压和AKI的发生。尤其是ACEI对维持肾小球滤过率的代偿机制有抑制作用。

氨基糖苷类药物可通过蛋白质合成减少和线粒体功能障碍等过程导致AKI。造影剂所致的AKI的取决于造影剂的种类和剂量、CKD程度、年龄和水合状态等因素，使用晶体液治疗可减少造影剂负荷并维持正常血容量从而预防AKI的发生。

血流动力学管理

平均动脉压(MAP)<60 mmHg持续>20分钟或<55 mmHg 持续>10分钟时，会增加发生AKI的风险。将MAP>65 mmHg纳入目标导向治疗 (GDT)有助于提高氧饱和度和肾小球滤过率预防AKI的发生，同时尽量缩短低血压的持续时间。高血压患者的目标MAP需考虑其基线MAP情况。

液体治疗是处理术中低血压的常用方法，但过量的液体输注与术后机械通气持续时间延长和伤口愈合不良相关。研究表明，与平衡液相比，使用生理盐水会增加主要肾脏事件的发生率。与晶体液相比，使用羟乙基淀粉会增加ICU和脓毒症患者肾脏替代治疗率和死亡率。

严重贫血导致的肾皮质和髓质缺氧以及输血引起的人体炎症反应都与AKI的发生相关。研究表明，术前血红蛋白水平<8g/dl可使围术期AKI的风险增加4倍。因此提高术前血红蛋白水平并减少手术出血以避免不必要的输血至关重要。

目前尚不明确哪种血管活性药物在预防AKI方面最有效。有实验表明，去甲肾上腺素可有效增加肾小球和髓质的灌注压，产生利尿作用。对个体而言，肾脏灌注的自身调节范围受患者当前的疾病状态和发病前的身体状况。高危患者术后早期保持血流动力学稳定，避免术后低血压（收缩压<90 mmHg），减少低血压持续时间以避免AKI的发生或进展。

肾替代治疗

肾替代治疗（RRT）可以纠正内环境紊乱、减少过多的液体负荷，在AKI发作时及时使用可减轻症状，为其它疾病的综合治疗争取宝贵时间。KDIGO指南推荐当发生危及生命的液体蓄积或严重的内环境紊乱（例如酸中毒、各种电解质紊乱和心包积液等）时启用RRT。目前RRT的启用时机大部分仍然由ICU医生判断，对于早期干预时机仍有争议。一方面，早期实施RRT会增加有创治疗的风险和并发症，治疗效果也具有不确定性；另一方面，在AKI后期合并严重并发症时启动RRT即意味着AKI已经不可逆转。

在围术期管理中，急性肾损伤（AKI）是一个不容忽视的重要因素，对患者的转归有着潜在影响。手术本身的创伤、麻醉药物的使用以及患者自身的基础疾病等，都可能使患者在围术期面临 AKI 的风险。AKI 的发病机制极为复杂，涉及肾血流动力学改变、肾小管上皮细胞损伤、炎症反应等多个方面。为有效预防 AKI，需从优化围术期血流动力学管理、合理选择药物等多种途径入手。对于重症患者，一旦发生 AKI，及时启动肾替代治疗至关重要，有助于纠正电解质紊乱，减少液体负荷，进而改善患者的预后。

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