上海
*仅供医学专业人士阅读参考
你知道是什么原因吗？
撰文｜小可真
有句成语叫“明枪易躲，暗箭难防”，出自元・无名氏《独角牛》：“孩儿也，一了说明枪好躲，暗箭难防。”比喻公开的攻击容易躲避，暗地里的攻击难以防备。
这个成语同样适用于分析心电图的过程，有时一份看似简单的心电图，其中隐含着确诊疾病的关键细节，稍有不慎就可能会漏诊，甚至误诊。
场景一：家中[1]
宋阿姨是一名下岗工人，因为工厂效益不好，40岁时她就下岗了。她的爱人也是一名工人，但由于工伤落得残疾，在孩子很小的时候就瘫痪在床了。宋阿姨失业后，一家子的生计没了着落，可把他们三口愁坏了。
宋阿姨学历不高，不过她向来勤快，从来都是早起晚睡，于是她决定学着卖早点。时间久了，宋阿姨的早点做得越来越好，生意也是越来越红火，她也把早点摊换成了早点铺。
随着宋阿姨的餐饮事业蒸蒸日上，她也越来越忙，每天事务繁多，经常是工作到深夜，于是身体也发出了信号。她最近总感到一阵阵心慌，同时伴随头晕，开始她觉得是工作压力太大了，可能休息几天就好了，可是症状并没有明显改善。她到附近诊所看了看，心电图也并没发现什么异常，她也就放心了。她不敢告诉爱人和孩子，生怕他们担心。
这天，她正在店里忙着，一阵心慌让她难以忍受，随后栽倒在地不停抽搐，一旁的店员吓坏了，赶紧掐人中，但也无济于事。好在吃早点的顾客中也有附近医院的大夫，看到宋阿姨这样赶紧进行心肺复苏，并朝胸口锤击了几拳后，宋阿姨逐渐苏醒过来。醒来的她满头是汗，说自己刚才眼前一黑就什么都不知道了。此时，已经有热心的邻居拨打了120，救护车很快就到了。
场景二：医院急诊科
到了医院，宋阿姨被推进急诊科，她告诉医生自己以前身体很健康，并没有什么基础疾病，此时她的血压130/80mmHg，心率90次/分。刚说完，宋阿姨就是一阵心悸，医生捕捉到当时的心电图（图1A），随即进行电复律治疗，心电图转复窦性心律，转复的心电图也记录了下来（图1B）。
图1 就诊心电图
病情暂时稳定下来后，宋阿姨被安排住进了心内科，管床医生小张拿着心电图分析了一份，隐约感觉着有什么不对的地方，于是将心电图拿给了上级医生，小张把自己的想法说了一下，上级医生满意地点点头。
故事到此暂停，聪明的您可能在小张之前就已经看出了心电图中的猫腻，下面由我和大家分析一下。
根据我之前总结的室性心动过速诊断方法（表1），图1A为宽QRS心动过速，V1-V6导联QRS主波均向下，V2导联似可见房室分离，由此可以得出图1A为室性心动过速。由Ⅰ、aVL导联QRS主波向上，V1导联QRS主波向下，分析该室性心动过速起源于右室。
表1 室性心动过速诊断方法
当心电图转复为窦性心律（图1B），心电图中可见两个窄QRS波之间有一个宽QRS波，宽QRS前并无P波，两个窄QRS的RR间期一致，宽QRS其后的T波上存在一个P波，因此，每个窄QRS前均有P波，得出窄QRS为窦性P波下传，分析宽QRS为插入性室性期前收缩。
到这您肯定会说，这样的心电图根本没有难度啊。但细心地小张医生注意到，在每个窦性P波下传的QRS末尾都会有震颤波，排除了肌电干扰的原因，这些震颤波类似于碎裂波（图2）。由此让他想到了一种病。
图2 图1B放大图，箭头处为碎裂波
参考文献：
[1]. Lee CH, et al. A Wide Complex Tachycardia. Circulation. 2024 Jun 4;149(23):1852-1854.
[2]. 华伟等. 2019 HRS 致心律失常性心肌病共识的解读. 中国循环杂志. 2019,34(z1):44-48.
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责任编辑：银子
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