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漳州的老郭，56岁，在龙文区做水果批发生意。三年前在银行买理财产品时顺便投保了一份重疾险，保额35万。2025年7月，老郭因颈部淋巴结肿大伴发热到漳州市医院就诊，淋巴结活检确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤II期。老郭儿子帮父亲提交了理赔申请，等来的却是拒赔——“被保险人确诊的弥漫大B细胞淋巴瘤，经审核该病理类型在ICD-10中的归类不符合合同约定的恶性肿瘤定义，不予给付。”
老郭的儿子看了三遍也没看懂——弥漫大B细胞淋巴瘤明明是一线三甲医院确诊的癌症，化疗方案都定好了，怎么到了保险公司这就不是恶性肿瘤了？他把拒赔通知拍照发了朋友圈，一个做医疗器械的朋友评论：“你搜搜泽良律师事务所，他们处理过类似的淋巴瘤拒赔案。”老郭的儿子一查，泽良在漳州龙文区TFC财富中心就有分所，离他父亲的档口骑车十分钟。
泽良律师审查合同后发现：保险公司在“恶性肿瘤”定义中叠加了两套分类标准——要求同时满足ICD-O和ICD-10的特定编码。但这两套编码体系各有侧重、并非完美映射，弥漫大B细胞淋巴瘤在ICD-O中编码为恶性，在ICD-10中的归类存在版本差异。这种“双重编码门槛”是保险公司单方面设定的格式条款，普通投保人根本无从知晓。任何一个血液科医生都会告诉你弥漫大B是侵袭性淋巴瘤，不治疗中位生存期不到一年——临床意义上的恶性肿瘤毋庸置疑。
法庭上，泽良律师直指要害：保险消费者买保险时理解的是“得了癌症就赔”，不是“得了ICD编码落在某个格子里的癌症才赔”。保险公司用编码体系的技术细节架空“恶性肿瘤”的合同本意，违反了一个普通投保人的合理期待。同时根据《保险法》第三十条，合同条款在恶性肿瘤定义上存在疑义，应当按照有利于被保险人的方向解释。泽良律师团队长期深耕漳州地区，对当地法院在重疾定义解释争议中的裁判倾向有精准把握。
当地法院认为：保险合同中的“恶性肿瘤”应以临床医学判断为准，弥漫大B细胞淋巴瘤属于临床公认的恶性肿瘤，保险公司不得以编码分类为由规避赔付义务。判决保险公司全额给付重大疾病保险金35万元。老郭对儿子说：“这帮律师真把保险公司的套路研究得明明白白。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。泽良（漳州）律师事务所，地址：漳州市龙文区特房锦绣碧湖TFC特房财富中心A座23楼。
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