医保住院人次5年来首次下滑，门诊量加剧，药企成本会增加吗？

史晨瑾|撰文

又一 | 编辑

过去几年，关于“中国人爱住院”、“住院率超20%，高于国际平均水平”的讨论层出不穷。

但是，2025年，一条延续了四年的住院增长曲线，掉头了。

7月16日，国家医保局发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称为《公报》）。

2025年，职工医保与居民医保合计出院（住院待遇）27875.8万人次，同比下降3.3%。这是2020年疫情冲击之后，我国医保住院人次五年来首次出现负增长。

数字的反转其实早有征兆。

2023年补偿性就医需求释放后，住院人次的增幅已经从25.4%回落至2024年的3.2%；到2025年，曲线进一步越过零点，增速转为负值。

这一转变，似乎挑战了业界对于医院行为的主流观点。此前，围绕DRG/DIP支付改革的一种担忧始终存在——医院可能通过“分解住院”、降低患者入院门槛来做大病例数，以获得更多的医保结余，增加医院营收。

但2025年，至少在全国总量上，数据显示出相反的趋势。

是中国患者整体的住院需求减少了，还是医院的“冲点”行为有所转变？哪些费用流向了门诊，又有哪些费用移出了医保和医院的统计口径？这对于药企的成本、企业间竞争，会带来哪些影响？

住院人次负增长，绝大部分来自居民医保

2025年，职工与居民就医的变化趋势并不一致，需要分开讨论。

上述《公报》数据显示，2025年职工医保出院人次为8262.7万人次，比2024年的8237.5万人次微增0.3%。

而居民医保出院人次则由20592.1万人次降至19613.1万人次，减少979万人次，同比下降4.8%。

也就是说，职工医保仍在小幅增长，全国住院人次的负增长几乎全部来自居民医保。

多位受访者表示，在经济下行的大环境下，一些没有稳定工作的居民或农村参保人，受到的冲击更大。他们减少了非必要就医，一些人甚至退保，这是居民住院人次下降的主要背景。

与此同时，住院均次费用也在下降。2025年职工医保次均住院费用为11522元，同比下降1.6%；居民医保次均住院费用为7339元，同比下降0.9%。

若将人数与均次费用做乘法，可计算出职工住院费用约从9643.6亿元降至9520.3亿元，居民住院费用约从15254.7亿元降至14394亿元。两者合计减少约984亿元，降幅接近4%。

984 亿元，接近 10 家百亿级营收医院的体量。

低标入院、分解入院“创收失灵”，住院转日间手术成趋势

在患者用脚投票的因素之外，还有医院行为的改变。

一位长期从事医院管理培训的徐青山（化名）发现，近些年不少医院院长的思维在悄然变化，他们逐渐意识到，床位数并不是越多越好，住院量增加并不等同于收入增加。

徐青山还记得他接触过的一家医院。医院刚扩建不久，院长原本指望增加床位、扩大收治量。但在DRG/DIP落地后，新增的床位大量闲置，医院门可罗雀。

医院高昂的贷款、人员工资、水电、设备折旧等固定支出却不能停。最后，院长只能把一部分病床改做养老、康养服务，以弥补账上的窟窿。

其实，对床位数的祛魅早在DRG/DIP刚落地时已初现端倪。公立医院“刀尖向内，砍掉上千张床位”的新闻也见诸报端。提高床位周转率，提高转速，降低平均住院日，节省均次费用，是当时的主流观点。

而在DRG/DIP在各省市逐步覆盖后，医保部门发现越来越多公立医院出现了低标入院、分解住院的变形动作，以降低病组费用，获得更高医保结余。

但近一两年，徐青山走访全国多家医院后发现，“聪明”的公立医院在减少此类投机行为。因为医保监管趋严，做多住院量的收益下降了。

他举了个简单的例子：假设某个病组的支付标准是1万元，一名患者实际只发生了4000元或5000元费用，在部分地区的规则中，这类病例会被识别为低倍率病例，改用折算后的标准支付，医院并不能得到额外的结余。

据徐青山调研，很多出现亏损的医院，低倍率病例占比往往比较高，部分可能会超过10%。而想要做到医保有结余，低倍率的患者数量是偏低的，至少控制在5%以内。

分解住院也面临类似约束。原先“低价冲量”的行为，可能触发医保审核与罚款，得不偿失。

“医院的管理思路，已经从‘多收病人多挣钱’，慢慢转向‘收合适的病人来挣钱’。”徐青山说。

一个显著的变化发生在内科。

在部分医院的实际测算中，以手术和操作收入为主的外科病组更容易形成结余，以药物治疗为主的内科病组，肿瘤内科、内分泌科、风湿免疫科、小儿内科等科室用药占比较高，承受更大的成本压力。

例如，肿瘤科的用药整体上价格更为昂贵，尤其晚期肿瘤患者，基本上以药物治疗为主。徐青山认为，“肿瘤内科的亏损面非常广，往往可能超过80%，远高于整体公立医院的亏损面。”

面对亏损，医院开始控制内科的床位和住院患者数量。内科住院收紧后，外科很难制造同等规模的新患者，最终表现为住院总人次下降。而过去依赖大量内科住院的县级医院和二级医院，冲击更明显。

门诊量增加，是好事吗？

越来越多的住院患者，被转移至门诊。

《公报》统计，2025年，职工医保普通门急诊为27.90亿人次，同比增长6.0%；门诊慢特病为3.62亿人次，同比增长12.4%。

居民医保的变化更明显。普通门急诊达到25.30亿人次，同比增长6.4%；门诊慢特病达到4.92亿人次，同比增长18.4%。

按公报数据估算，职工门诊均次费用从约295.3元降至283.7元，下降3.9%。

居民门诊均次费用从约173.3元降至168.5元，下降2.8%。

住院费用下降与门诊费用上升在同时发生。

计算可知，2025年的职工、居民住院费用合计减少约984亿元，普通门急诊和门诊慢特病费用合计增加约468.9亿元，门诊增量对冲了约48%的住院降幅。

徐青山了解到，从大型三甲医院到基层医疗机构，日间手术、日间化疗都在扩围，越来越多的患者从住院转向门诊。

“技术能力强的医院，例如上海仁济医院，能够把很多复杂的手术放到日间完成，小医院则往往从相对简单的手术开始。对药物成本较高的肿瘤内科而言，缩短住院时间，给患者做日间放化疗，也是在DRG/DIP下控制成本的选择。”徐青山表示。

一位沿海地区的医改研究人员张潇潇（化名）则认为，真正值得观察的是门诊慢特病。因为慢特病各地政策相近，发病率和分布性更稳定，受老龄化影响显著，普通门诊则可能受流行病和政策调整的影响。

2025年，职工和居民门诊慢特病人次分别增长12.4%和18.4%，均明显快于普通门诊。

“这就是一部分住院患者转到慢病门诊去了”张潇潇说，“过去，一些慢性病患者可能用住院替代门诊，如今住院治疗更加规范，日间手术得到普及，门诊的服务效率更高。”

用门诊代替非必须的住院，患者负担更低。患者入院第一天的化验检查最多，费用明显偏高。如果用日间手术和慢特病门诊来代替，总费用明显下降，医保待遇更好，抑制了过度医疗。

不过，并非所有的患者都转入门诊，院外药店也分流了一部分患者。尤其是双通道政策的实施，不少高价药脱离住院轨道，进入药店端。

不过，《公报》显示，2025年药店费用整体变化不大，尚未显示出双通道的明显影响。其中，职工医保药店费用为2157.99亿元，同比下降2.8%；居民医保药店购药费用为296.69亿元，同比增长38.7%，但基数更小。

徐青山还提到一种更隐蔽的变化，为了避免高价自费药计入住院病例总费用，影响DRG/DIP病组结算，有医院会让患者“先在院外药店买药，再来住院”。如此一来，医院病组成本下降，患者的自费负担却被转移到了院外。

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门诊、双通道药房，未来会控费吗？

多位业内人士预测，患者从住院转移到门诊、院外药房的趋势，会逐步加剧。

对于药企而言，某种程度上意味着更多的成本。

徐青山举例，一方面药企的供应链成本增加，另一是增加了业务人员拜访的范围，要么增加人，要么增加工作内容，除了住院外，还需覆盖门诊、双通道药房。如果缺乏监管，可能存在医生处方被拦截的情况。

对于流动至门诊、双通道的处方，除了防范欺诈骗保外，医保未来的监管力度可能进一步加强。

例如，部分地区已开始探索在门诊建立一套类似DRG/DIP的支付机制。

2020年，浙江省金华市较早建立了总额预算下按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，APG）点数法的付费方式。实施改革后，2020年金华市门诊医疗费用医保基金支出增长率从改革前的25%左右下降至省定目标的10%以内。

随后，山东省烟台市自2024年起将职工、居民门诊慢特病纳入APG实际付费。辽宁省朝阳市于2025年4月至10月模拟运行门诊APG，并从当年11月起转入实际付费，总计1150个分组。

与住院DRG/DIP相比，门诊APG仍处于地方试点、分组规则持续调整的阶段。有专家认为，门诊APG的分组难度更高，一定程度上制约了该模式的广泛普及。

张潇潇的判断更为谨慎。

“医药卫生改革是公认的世界难题，更是系统工程，医改涉及多部门、多行业、多主体，相互间关系错综复杂。门诊APG的改革目标是什么，该目标和其他改革措施，例如医保支付方式改革、药品价格治理等政策构成什么样的相互影响，预期医生的诊疗行为会发生什么样的变化等等，这些都是亟待回答的问题。”

在针对定点医药机构的管理方面，国家医保局正试图打通医保、药店、医院之间的信息系统。

根据国家医保信息平台数据，截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达到71%，提前完成了年初提出的70%的接入率目标。其中，定点零售药店接入率82%，定点医疗机构接入率65%。

“目前很多地区医保和药店、医院联网，下一步是医保药店和医院再联网，监管力度增强，信息会越来越透明。”徐青山表示。