四川
7月20日，国家医保局公布了一组数据：截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达71%，提前完成年初定下的70%目标。
图源：国家医保局公众号
其中，定点零售药店接入率82%，三级医院92%，二级医院85%，一级及以下医疗机构64%。
今天我们说两件事：
1. 事前提醒是什么？
2. 诊所如何接入事前提醒系统？
01 事前提醒到底是什么？
一句话讲清楚：以前是出了事再查你，现在是把审查放在结算那一刻。
过去，诊所可能要等医保结算被拒付、医保局下发疑点数据，甚至接受检查时，才知道某张处方或某笔收费存在问题。
而接入事前提醒系统后，诊所在医保结算时，系统会调用当地医保信息平台的监管规则，对患者信息、诊断、药品、医疗服务项目和收费数量等进行比对。
系统主要检查这些问题：
男性患者有没有使用限女性使用的药品
成年患者是不是开了儿童专用药品
药品是否超出限定医疗机构等级
药品与诊断是否匹配
医疗服务项目有没有超过限定频次
如果命中违规规则，事前提醒系统马上弹窗提醒，诊所可以重新核对患者情况、病历、处方和收费内容，有问题的及时修改。
事前提醒弹窗示例
这些监管规则从哪里来？
事前提醒所有的规则都来自国家智能监管规则库和知识库。
规则库和知识库中共有近25万条规则。今年上半年，全国事前提醒累计触发5605万人次，涉及金额129亿元。
诊所必须要接入事前提醒系统吗？
国家医保局已经明确：力争“十五五”期间实现事前提醒全覆盖。现在覆盖率71%，目标是100%，所有定点医药机构都必须接入。
02 诊所如何接入事前提醒系统？
国家医保局说得很明白：所有定点医药机构，可以免费接入、免费调用事前提醒系统。
具体如何接入？
从各地医保局的接入要求来看，要求定点医药机构在规定时间内完成网络联接和接口改造工作，实现HIS系统和事前提醒系统对接。
定点医药机构事前提醒接入要求
ABC诊所管家早已完成接口免费改造，并在系统内集成医保事前提醒接口。对于大部分地区，事前提醒接口默认开启，诊所无需操作，即可满足医保接入要求。
ABC诊所管家事前提醒功能示例
现在才通知需要接入事前提醒系统的地区，只需要在ABC诊所管家－医保－事前事中模块开启事前提醒功能即可。
事前提醒系统会在医保结算那一步拦截违规，但违规风险其实在开方时就埋下了。所以，ABC诊所管家还内置了AI医保合规助手，根据最新医保目录和“两库”规则，在开方时进行提醒拦截。
ABC诊所管家AI医保合规助手
相当于ABC诊所管家提供了两道防线。
第一道防线：ABC AI医保合规助手在医生开方环节，根据医保规则主动识别限定人群、限定病种、限定机构等级、单味饮片不予支付等风险，把问题拦在诊所内部。
第二道防线：医保平台事前提醒医保结算时，直接调用当地医保接口，根据医保平台监管规则再次检查，并返回官方事前提醒结果。
整个流程变成：
医生开方 → ABC合规助手先检查 → 调用医保事前提醒接口 → 风险返回 → 医生核对修改 → 医保结算
一套系统内完成两次检查，诊所医保违规风险几乎降到最低。
现在全国71%的机构已经接入事前提醒，安徽、湖北、天津、河北等九个省份，接入率已经超过90%。
没有使用ABC诊所管家的诊所，如果想了解事前提醒接入和AI医保合规助手，可以【点击账号头像-私信-免费试用】详细咨询。
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