“介入无植入”理念获强循证医学支持：SELUTION DeNovo 临床试验深度解析

在经皮冠状动脉介入治疗领域，“介入无植入”的理念经过多年的临床实践与探索，正不断走向成熟。近期，《Circulation》重磅发布了SELUTION DeNovo临床试验的1年随访结果 。该研究首次在大样本临床终点上证实：对于直径2至5毫米的全尺寸原发性冠状动脉病变，采用新型西罗莫司洗脱球囊（SEB）联合条件性（补救性）支架植入的策略，在有效性和安全性上非劣效于当前作为标准疗法的系统性药物洗脱支架（DES）植入策略。这一重要成果，为减少永久性金属植入物、降低长期并发症风险提供了强有力的循证医学支持。

研究背景：常规支架面临的长期挑战与无植入策略的演进

目前，植入药物洗脱支架（DES）是经皮冠状动脉介入治疗的默认标准化方法。然而，尽管DES在预防早期血管再狭窄方面取得了巨大成功，但由于其作为永久性金属植入物存留在血管内，患者在植入一年后仍面临每年2%至4%的持续不良事件风险 。这些晚期风险主要由支架内新发动脉粥样硬化和极晚期支架血栓形成所驱动 。

为了克服这一困境，医学界多年来持续探索使用药物涂层球囊（DCB）结合最小化支架植入的策略 。此前，紫杉醇涂层球囊（PCB）主要被评估用于小血管原发病变或支架内再狭窄 。然而，近期一项评估PCB的大型随机研究（REC-CAGEFREE I）却未能达到非劣效于系统性DES植入的标准 。在此背景下，SELUTION SLR作为一种新型西罗莫司洗脱球囊（SEB），采用了可生物降解聚合物微储药器技术，能在90天内持续释放西罗莫司，其释放曲线与现有的冠脉DES高度相似，成为当前临床研究的焦点。

研究设计：严谨、大规模的国际多中心试验

SELUTION DeNovo是一项大型前瞻性、多中心、开放标签、随机非劣效性对照试验，覆盖了欧洲和亚洲12个国家的62个研究中心 。

SELUTION DeNovo 试验流程图

• 受试人群：试验共随机纳入了3323名完成或尝试进行经皮血运重建的受试者。入组标准广泛，涵盖了靶血管直径在2.0 mm至5.0 mm之间的原发性冠脉病变患者 。

• 分组与干预：受试者在冠脉造影后、血管准备前被1:1随机分配至SEB策略组（1661人）或系统性DES策略组（1662人） 。在SEB组中，操作者首先进行充分的血管准备，然后使用SEB进行扩张。仅当出现持续威胁性夹层、残余狭窄大于30%或冠脉血流受损时，才进行条件性（补救性）的DES植入。

• 研究终点：主要终点是1年时的靶血管失败（TVF），这是一种复合终点，包括心源性死亡、靶血管相关心肌梗死（MI）和临床驱动的靶血管血运重建（TVR） 。该终点采用50%的整体合并事件发生率作为绝对界值，在0.025的显著性水平下进行非劣效性检验 。

核心研究结果：非劣效性目标的成功实现

1. 成功避免金属植入

研究结果显示，在SEB策略组的1661名参与者中，仅有343名（20.7%）接受了补救性支架植入 。这意味着，高达79.3%的患者仅通过SEB治疗便成功完成了手术，成功避免了永久性金属支架的植入 。

2. 主要复合终点（TVF）达标

主要复合终点（靶血管失败，TVF）及其组成部分在1年时的绝对风险差异

试验的整体1年TVF发生率为4.88%，由此确定的预设非劣效性界值为2.44% 。在意向治疗全分析集人群中，1年随访结果如下：

• SEB策略组 的1年TVF率为 5.3%（88例）。

• 系统性DES组 的1年TVF率为 4.4%（73例）。

• 两组的风险差异为0.91%（95%CI: -0.55%--2.38%）。

由于95%CI上限2.38%低于2.44%的非劣效界值，单侧P值为0.02，试验成功证实了SEB策略非劣效于系统性DES策略 。

3. 安全性与有效性的权衡

在安全性方面，SEB策略打消了早期关于“无支架”可能增加急性或亚急性血栓形成风险的顾虑。两组在心源性死亡（0.7% vs. 1.0%）、靶血管相关心肌梗死（2.7% vs. 2.6%）以及病变血栓形成等严重不良事件的发生率上均非常低且表现相似 。

然而，这种策略也伴随着轻微的权衡：临床驱动的靶血管血运重建（TVR）在SEB组中更为常见（3.3% vs. 2.1%） 。这意味着，在第一年的随访期内，采用SEB策略在成功让近80%患者免除支架植入的同时，平均每82名患者中会增加1例需要重新进行靶血管血运重建的情况 。

亚组分析与机制探讨

试验对预设的患者子集进行了交互作用检验，揭示了一些具有重要临床指导意义的异质性治疗效果：

• 倾向于SEB策略的人群：在患有至少一处中重度钙化病变的患者，以及高出血风险患者中，治疗效果更倾向于支持使用SEB策略 。这可能因为严重钙化往往导致支架膨胀不全（引发晚期不良事件的主因），而高出血风险患者更需要缩短双重抗血小板治疗（DAPT）的时间 。

• 倾向于DES策略的人群：结果提示女性患者可能从系统性DES植入中获益更多，这可能与女性血管较小、病变更弥漫等选择性偏倚有关 。

• 无显著差异：在分叉病变、多支血管病变或不同血管直径的亚组中，未发现显著的交互作用 。

靶血管失败（TVF）的亚组分析

此外，西罗莫司与紫杉醇在药理特性上有显著差异。紫杉醇具有强亲脂性和细胞毒性，能快速被组织吸收并长期保留 。而西罗莫司作为细胞抑制剂，组织半衰期较短，因此需要借助SELUTION SLR采用的微储药器和磷脂混合物等专利技术来实现有效的血管摄取和长效缓释，这也是该器械能够取得良好临床结果的重要机制保障。

临床意义与未来展望

SELUTION DeNovo 试验的临床终点数据表明：对于广大需要接受PCI治疗的原发性冠脉病变患者而言，首先尝试使用西罗莫司洗脱球囊，并在必要时辅助支架植入的策略，不仅是极其安全的，而且在1年期内的总体靶血管失败率上不劣于直接植入支架。

避免不必要的支架植入，可以带来诸多早期优势，包括更容易处理分支血管、减少对长期双联抗血小板药物的依赖、以及为未来可能的再狭窄留下更简便的治疗空间 。更重要的是，保留血管的正向重塑能力和血管舒缩功能，有望在未来彻底消除晚期支架内新发动脉粥样硬化、支架断裂及极晚期血栓等难题 。

尽管1年期的结果令人振奋，但“最小化植入”策略的全部临床获益和成本效益需要更长的时间来全面显现。研究团队已计划对这批受试者进行为期5年的年度随访。我们有理由期待，随着远期随访数据的公布，循证医学强支撑的策略将对未来的常规临床路径产生深远影响。

参考文献

Spaulding C, Krackhardt F, Bogaerts K, et al. Sirolimus-Eluting Balloon With Provisional Stenting Versus Systematic Drug-Eluting Stent Implantation to Treat De Novo Coronary Lesions: A Randomized, Open-Label, Noninferiority Trial[J]. Circulation, 2026.