NEJM | 于波/田进伟团队历时八年为冠心病抗栓治疗提供循证答案

近日，The New England Journal of Medicine在线发表题为Extended Dual Antiplatelet TherapyforMultivesselCoronary Artery Disease的DAPT-MVD研究。该研究由哈尔滨医科大学附属第二医院心内科于波教授牵头、田进伟教授负责，在全国97家中心纳入8250例冠状动脉多支病变患者，为PCI术后稳定患者是否应延长双联抗血小板治疗提供循证医学证据。

冠状动脉多支病变（MVD）是PCI人群中常见的高危表型，约占40%-60%。与单支病变相比，这类患者往往具有更广泛的动脉粥样硬化负荷、更多未处理病变以及更高的远期缺血风险。PCI能够处理靶病变，却不能完全消除冠状动脉斑块进展和破裂的风险；后续心肌梗死也可能来自非靶血管。

DAPT是药物洗脱支架植入后预防缺血事件的基础治疗。对出血风险较低的ACS患者，PCI后12个月DAPT是常用策略；但在完成首年治疗并保持稳定后，是停用P2Y12受体抑制剂、改为阿司匹林单药，还是继续DAPT，长期以来缺少针对MVD患者的循证医学证据。既往延长DAPT研究虽然提示缺血事件可能下降，但常伴随出血增加，因此真正的难题并不是“疗程越长越好”，而是如何找到净获益最大的人群。

DAPT-MVD研究纳入18-75岁、至少两支主要心外膜冠状动脉狭窄≥50%的MVD患者；所有患者均已接受药物洗脱支架植入，并在术后12个月DAPT期间未发生重大缺血或出血事件。8250例患者以1:1比例随机分配至延长DAPT组或阿司匹林单药组，每组4125例。延长DAPT组接受氯吡格雷75 mg每日一次联合阿司匹林75-150 mg每日一次，持续额外12个月；对照组接受阿司匹林75-150 mg每日一次。主要有效性终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点，主要安全性终点为BARC 2型及以上出血。中位随访时间为34.3个月。

在意向性治疗人群中，延长DAPT组发生主要有效性终点222例，阿司匹林单药组266例；36个月Kaplan-Meier累积发生率分别为5.8%和6.8%，风险比为0.82（95% CI，0.69-0.98；P=0.03）。从复合终点构成看，获益主要由非致死性心肌梗死减少所驱动：两组36个月累积发生率分别为1.8%和2.5%，HR为0.68（95% CI，0.50-0.93）。全因死亡、心血管死亡和非致死性卒中单项终点未见明确差异。安全性方面，BARC 2-5型出血发生率在延长DAPT组与阿司匹林单药组分别为1.4%和1.5%（HR，0.89；95% CI，0.61-1.30；P=0.54）；BARC 3-5型大出血分别为0.8%和0.9%（HR，0.87；95% CI，0.53-1.43；P=0.59）。研究并未观察到延长治疗带来的出血增加。

DAPT-MVD研究显示，并非所有PCI患者都应把DAPT从12个月延长至24个月，而是对经过首年治疗筛选、仍具有较高残余缺血风险且出血风险可控的MVD患者，继续12个月氯吡格雷联合阿司匹林可能带来额外缺血保护。首年治疗过程本身，成为判断后续耐受性和净获益的重要“临床测试”。高龄、既往重大出血、活动性消化道病变、贫血、明显肾功能受损、需要长期口服抗凝治疗或依从性不佳者，延长DAPT的出血代价可能抵消潜在缺血获益。研究结果不应简单外推至首年已发生事件、年龄超过75岁或总体出血风险较高的患者。同时，延长DAPT只能降低残余缺血风险的一部分，不能替代综合二级预防。强化降脂、控制血压和血糖、戒烟、体重管理、规律运动以及长期随访，仍是MVD患者改善远期预后的基础。

DAPT-MVD从研究构思、专家论证、全国协作到成果发表历时8年，在全国22个省份、97家中心完成8250例患者随机入组。研究初步结果于2025年美国心脏协会科学年会以Late-Breaking Science形式公布；2026年7月，完整结果发表于NEJM。著名心血管病学介入领域专家Kyung Woo Park教授在《新英格兰医学杂志》中同期述评进一步强调，DAPT疗程正从统一、固定的模式转向基于缺血与出血风险平衡的个体化策略。《新英格兰医学杂志》副主编、北京大学未来技术学院院长肖瑞平教授的高度评价：“这项中国原创研究聚焦高缺血风险人群，为PCI术后抗血小板治疗的精准化决策提供了重要证据”。

于波/田进伟教授团队长期围绕冠状动脉粥样硬化高危斑块、血栓形成机制及冠心病精准诊疗开展研究。DAPT-MVD不仅回答了一个长期存在的临床疗程问题，也为后续进一步识别糖尿病、肾功能异常、复杂病变、高龄等人群中的差异化净获益提供了研究基础。DAPT-MVD研究对象为完成首年DAPT且无重大缺血或出血事件的中国患者，比较的是氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药。未来仍需在高龄、慢性肾病、糖尿病、不同种族及更高出血风险人群中验证长期净临床获益，并比较更强效P2Y12受体抑制剂、P2Y12受体抑制剂单药以及其他抗栓路径。更重要的是，MVD患者管理有望从“按时间停药”转向“按风险决策”。通过多维度临床数据，未来或可共同帮助识别真正能够从延长治疗中获益的人群。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2517588

制版人：十一

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