大咖风范 | 精彩剖析，乳腺专家共论Luminal B型晚期乳腺癌的精准治疗之道

*仅供医学专业人士阅读参考

聚焦HR+/HER2-晚期乳腺癌病例，两大MDT团队共探个体化诊疗路径。

2026年7月6日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》线上学术交流如期与大家相见。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与重庆大学附属肿瘤医院MDT团队携手呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，重庆大学附属肿瘤医院刘美教授汇报了一例初治后5年7个月出现复发的HR+/HER2-晚期乳腺癌病例，两大MDT团队围绕该病例进行深入研讨与思辨，旨在推动乳腺癌诊疗的精准化与个体化发展。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

图1 两大MDT团队

一例HR+/HER2-晚期乳腺癌病例诊疗全程

病例分享环节由重庆大学附属肿瘤医院曾晓华教授主持，刘美教授进行病例介绍。

患者为61岁已绝经女性，因发现右乳肿块3月就诊，无乳腺癌相关家族史，已婚、已育，既往史无特殊。

初诊评估（外院）：

MRI：右乳下方近胸壁软组织肿块（22x19mm），与右侧胸大肌分界不清BI-RADS：4C（Ca?），右侧腋窝淋巴结肿大（短径11mm）。

病理：（右乳穿刺）浸润性癌，非特殊类型，免疫组化示ER 80%（+），PR 40%（+），HER2（2+），P53约30%（+），Ki-67 50%（+），P120膜（+），E-cad（+），P63（-），FISH（-）。

诊断：右乳腺恶性肿瘤，cT2N1M0 IIB期，Luminal B型。

治疗历程：

手术治疗：2020-11-26，于外院行右乳癌改良根治术。

术后病理：（右乳）浸润性癌，非特殊类型，II级7分，癌组织侵及周围肌肉组织。切缘未见癌累及。右腋窝淋巴结转移（9/15），（右乳前哨）淋巴结见癌转移（4/4），（腋窝）淋巴结见癌转移（5/11）。免疫组化结果示ER 80%（+），PR局灶30%（+），AR（-），HER2（2+），Ki-67约20-30%（+），P120膜（+），E-cad（+），p63（-），CK5/6（-），Calponin（-），MHC（-），p53 10%（+）。FISH检测：（-）。

术后诊断：右乳腺恶性肿瘤pT2N2M0，IIIA期，Luminal B型。

辅助治疗（2020年12月至2025年12月，外院）：

辅助化疗：2020年12月初，开始行6周期多西他赛+表柔比星+环磷酰胺（TEC）方案化疗。

辅助放疗：2021年4月，行右胸壁+区域淋巴引流区放疗。

内分泌强化治疗：

2021年5月-2024年3月，行卡培他滨+阿那曲唑强化辅助治疗（6月），后阿那曲唑单药治疗（共2年10月）；

2024年3月-2025年12月，更换为阿贝西利+阿那曲唑（患者自诉，2024年5月自行将阿贝西利剂量更改为每日口服150mg（1次/天），口服2周，停用1周；阿贝西利共治疗1年9月）；

2025年12月，继续行阿那曲唑治疗。

首次进展：

▶外院评估（2026年6月）

胸部CT平扫：双肺散在结节，较大者位于右肺上叶前段，大小约9mm，转移不能除外。

PET-CT（FDG）：双肺及双侧胸膜下多发实性小结节（0.9*0.8cm），代谢活性增高（SUVmax 10.5）；胸骨旁、右侧心膈角、纵隔4R及7组多发淋巴结，代谢活性增高（SUVmax 9.8）；右侧第2肋周围软组织增厚，代谢活性增高（SUVmax 7.8）；右侧第9-10后肋间隙增多软组织密度影，代谢活性增高（（SUVmax 12.0）；以上考虑转移可能。

循环肿瘤DNA（ctDNA）二代测序（NGS）：PIK3CA、AKT1、PTEN、BRCA1/2、ERBB2、ESR1未见突变。

▶本院评估（2026年6月）

胸部增强CT：双肺及右肺斜裂多发结节，考虑转移可能。右侧第9/10肋软组织影增多。

超声造影：右侧第9-10后肋间隙病灶，11*20*16mm，结合弹性成像及超声造影声像考虑转移灶可能性大。

右侧第9-10后肋间隙病灶穿刺活检：癌，结合组织形态、免疫组化结果及临床病史，符合乳腺浸润性癌，非特殊类型。免疫组化结果：HER2（1+），ER（80%，中-强阳），PR（80%，中-强阳），Ki-67（约10%+）。

PIK3CA基因检测（肿瘤样本，PCR法）：该送检石蜡组织样本中在检测区域中未检测到PIK3CA基因突变。

116基因突变高通量检测（肿瘤样本，NGS）：ESR1基因8号外显子错义突变，丰度为38.30%；PIK3CA基因9号外显子错义突变，丰度为51.44%。

无病生存期（DFS）为5年7个月。

图2 诊疗经过

问题讨论：

①该例患者行卡培他滨强化辅助治疗是否适合？

②HR+/HER2-高危早期乳腺癌，芳香化酶抑制剂（AI）治疗2年余，是否需要CDK4/6抑制剂强化治疗？

③如果无法获得病理诊断，是否可通过CT/PET-CT诊断为远处转移?

④如何看待基因检测结果不一致的问题？

⑤下一步治疗策略如何抉择？

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

乳腺外科：新辅助治疗探讨

复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授指出，根据最新版NCCN指南，影像学检出多枚未融合淋巴结仍归为N1期。而按N分期原则，无论乳腺癌亚型如何，N1患者均可考虑新辅助治疗。然而在实际临床中，基于病理类型的新辅助化疗或新辅助内分泌治疗，整体病理学完全缓解（pCR）率并不理想。以Luminal型乳腺癌为例，从既往研究来看，新辅助内分泌联合CDK4/6抑制剂及化疗在N0-N1期患者中的pCR仅约7%，N2/N3期则更低。因此，我们认为更应借助临床病理指标及基因表达特征，判断肿瘤对内分泌治疗或化疗的敏感性，从而指导个体化决策。本中心即采用基因分析辅助分型，以促进个体化治疗。就当前实践而言，T2N1及分期更早的Luminal型乳腺癌患者可直接行手术治疗。而对于影像学提示多枚淋巴结转移的患者，新辅助化疗同样是合理选择。

影像科：腋窝淋巴结分期诊断策略及CT结果考量

复旦大学附属肿瘤医院肖勤教授表示，在腋窝淋巴结分期方面，目前影像学评估主要依赖CT与MRI。关于淋巴结是否融合的判断，CT和MRI较超声更为精准，能更清晰地进行鉴别。其中，CT在空间分辨率上优于MRI，对淋巴结包膜是否受侵的显示更为精细，因此更值得推荐。此外，PET-CT的空间分辨率不及增强CT，综合比较，增强薄层CT是判断腋窝淋巴结是否融合相对可靠的影像学手段。

重庆大学附属肿瘤医院蒋世曦教授指出，该患者的外院PET-CT提示双肺及腋下多发结节，代谢增高，考虑转移。本院为其行胸部及腹盆腔平扫+增强CT，并对比外院既往胸部平扫资料，发现肺结节在2年内由2-3mm进行性增大至9mm，符合转移性病变特征。此外，外院平扫CT未能识别第9-10肋间后肋区域软组织异常，而PET-CT提示该处代谢增高，本院增强CT进一步确认该病灶存在轻微强化及CT值变化，邻近肋骨未见破坏，提示为软组织来源。鉴于乳腺癌软组织转移相对少见，结合PET-CT的高代谢表现、患者病史及其他部位转移征象，综合判断该肋间病灶亦符合转移表现。其余部位未见明确转移征象。

核医学科&放疗科：PET-CT中病灶的鉴别及不同放疗技术的应用现状

重庆大学附属肿瘤医院曹林教授表示，本病例PET-CT显示肺及纵隔区域存在高摄取（SUV值升高）病灶，需与淋巴结反应性增生相鉴别。反应性增生在CT上多呈“八字形”分布，且平扫密度较高，而该患者纵隔淋巴结的表现不符合此特征，故更倾向考虑转移性病变。

复旦大学附属肿瘤医院马金利教授指出，从放疗指征来看，目前不建议对所有转移灶进行常规放疗。即便在寡转移状态下，放疗亦未能带来生存获益，其价值主要在于姑息性局部症状控制；从技术选择方面，质子重离子治疗主要用于乳腺癌术后辅助治疗，其疗效与光子放疗相当，但在正常组织保护方面具有潜在优势。目前，质子放疗在转移性乳腺癌中的应用较少，且缺乏临床研究证据支持，临床实践中多数质子重离子中心亦不会将此类患者纳入治疗范围。此外，TOMO治疗作为一种高度精准的放射技术，具有靶区长度不受限的优势，尤其适用于全脑全脊髓等长靶区照射。在立体定向放疗方面，TOMO亦可用于寡转移的局部治疗。随着TOMO治疗纳入医保目录，其临床应用更具优势，但目前仍主要集中于长靶区及立体定向放疗。常规直线加速器光子立体定向放疗及伽马刀等技术，仍是目前最广泛的治疗手段。

病理科：分子检测结果回顾及分析

重庆大学附属肿瘤医院肖觉教授表示，对于本例经5年治疗后复发的Luminal型乳腺癌患者，本院病理示复发后的分子分型与初诊一致，HER2表达略低。外院ctDNA及本院PCR检测均未检出突变，而NGS检出ESR1突变及PIK3CA突变，提示NGS在晚期乳腺癌患者中可能具有更高检出率。

复旦大学附属肿瘤医院水若鸿教授指出，在Luminal型晚期乳腺癌中，内分泌耐药相关突变主要聚焦于以PIK3CA为代表的PAM通路突变与ESR1获得性突变。针对这两个靶点的检测，在标本来源方面，PIK3CA在原发灶与转移灶中突变率相近，而ESR1为获得性突变，原发灶基本无法检出，应选用转移灶；在检测类型方面，ctDNA虽取材便捷，但PAM通路，特别是PIK3CA突变的检测存在假阴性可能，组织检测灵敏度更优。而对于ESR1突变的检测，多数研究显示ctDNA灵敏度更高，然本例患者ctDNA阴性、组织阳性，提示这一结果并非绝对；在检测方法方面，NGS检测覆盖的信息更为全面，而PCR检测需警惕假阴性。因此，对于复发转移的HR+乳腺癌患者，PIK3CA突变可优先选择组织检测，ESR1突变可优先考虑ctDNA检测。如条件允许，应尽可能采用NGS以提升检出率，本例患者的检测结果亦佐证了上述策略的合理性。

乳腺内科&综合治疗科：HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗策略剖析

• HR+/HER2-高危乳腺癌患者的治疗方案探讨

重庆大学附属肿瘤医院张宁宁教授表示，对于该例HR+/HER2-乳腺癌术后T2N2、淋巴结转移高危患者，在无CDK4/6抑制剂时代，临床常规采用蒽环类 + 环磷酰胺序贯紫杉类（AC-T）方案，后续以内分泌维持治疗为主；进入CDK4/6抑制剂时代后，临床建议此类患者应联合CDK4/6抑制剂治疗。MonarchE研究入组条件要求患者术后18个月内接受内分泌治疗不超过3个月，但本例患者已接受内分泌单药治疗两年余，因此后续加用CDK4/6抑制剂是否仍能进一步降低复发风险，目前尚无确切答案。此外，该患者未行新辅助化疗，在术后辅助化疗完成后追加卡培他滨的方案，目前亦无循证医学支持。

复旦大学附属肿瘤医院刘引教授指出，对于本例患者而言，当原先不可及的CDK4/6抑制剂现在变得可及时，个人倾向给予该药物治疗，因为该患者存在多个高危因素。因此，在患者有降低复发风险的强烈意愿时，本人会加用CDK4/6抑制剂治疗。对于HR+/HER2-乳腺癌而言，其复发模式并非仅限于术后前3年，后续仍有持续的复发高峰。此外，内分泌治疗存在一定的“延续效应”，所以个人认为可与患者充分沟通后尝试应用，但同时也应明确告知该方案目前尚缺乏循证医学证据支持，需在共同决策的基础上权衡利弊。

• HR+/HER2-乳腺癌内分泌治疗进展后的治疗方案选择

重庆大学附属肿瘤医院张宁宁教授表示，本例内分泌治疗期间出现进展的HR+/HER2-乳腺癌患者，理论上其可入组INAVO120研究——入组条件为内分泌治疗期间或结束后一年内进展，且伴PIK3CA突变。但该患者既往接受过阿贝西利治疗长达1年9月，为CDK4/6抑制剂经治人群，而INAVO120研究中该类患者仅占约1.2%，因此其从伊那利塞+哌柏西利+氟维司群方案中的实际获益尚不明确。相比之下，CAPItello-291研究入组人群与INAVO120研究有重叠，但CDK4/6抑制剂经治比例高达70%，其整体中位无进展生存期（PFS）为7.2月。然而不得不提的是，INAVO120研究中位PFS达17.2月，且其方案较CAPItello-291策略可能更具药物可及性。综上，此例患者的后续治疗仍待进一步权衡。

复旦大学附属肿瘤医院刘引教授认为，该患者虽为阿贝西利经治人群（1年9月），但其治疗过程并不规范，包括起始时机、剂量调整及后期不明原因中断等。因此，尽管INAVO120研究主要纳入CDK4/6抑制剂未经治人群，鉴于该患者特殊情况及现有靶向治疗耐药背景，个人仍倾向参照该研究方案，给予伊那利塞联合治疗方案。

复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授指出，鉴于该患者伴有ESR1突变，口服SERD类药物或是较好的选择。但此类药物尚未在国内上市，且价格相对较高。个人亦倾向为其选择INAVO120研究方案——伊那利塞+哌柏西利+氟维司群。此外，本患者的后续治疗除选择复旦团队基于SNF分型所开展的以ADC为骨架的精准联合策略研究外，本中心开展的靶向AKT、CDK4等治疗药物的临床试验亦接受入组，这将为此患者提供更多选择。

本讨论环节尾声，重庆大学附属肿瘤医院曾晓华教授代表其MDT团队，就该病例治疗方案制定过程中的主要困惑和最终决择——INAVO120研究方案进行总结。同时，曾晓华教授特别指出，复旦大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤团队始终是我们学习和追赶的标杆，期待随着深度MDT模式的持续推广，乳腺肿瘤诊疗能够更加规范，真正让每一位患者从中获益。

会议最后，大会主席邵志敏教授总结道，本病例提示，淋巴结阳性、HR+乳腺癌患者面临持续存在的远期复发风险，即便在术后5年乃至10年，这一风险仍不容小觑。因此，精准筛选高危人群并予以强化治疗，是实现临床获益的关键，而CDK4/6抑制剂的问世为此类患者提供了有力武器。面对疾病进展，尤其是CDK4/6抑制剂耐药后的治疗瓶颈，精准检测的价值愈发突出。与HER2阳性乳腺癌依托标准靶向治疗、三阴性乳腺癌采用免疫联合化疗不同，HR+乳腺癌的治疗决策高度依赖生物标志物的指导，如PIK3CA等关键基因突变的检测结果，直接决定了后续治疗方案的选择。随着乳腺癌精准检测的不断发展，未来临床应更加重视晚期患者的基因检测，依据最新的分类标准动态调整治疗策略，为患者带来最优的治疗选择。

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