2026年上半年“医保成绩单”出炉：追回医保基金160亿元 长护险覆盖3.2亿人

来源：法治日报

本报记者 赵晨熙

截至5月底，全国基本医保参保人数13.19亿人，同比增加469万人；17个省份陆续出台长期护理保险制度实施方案，参保覆盖约3.2亿人；持续保持基金监管高压态势，截至6月中旬，全国医保系统共追回医保基金163.5亿元……在国家医疗保障局近日召开的新闻发布会上，2026年上半年“医保成绩单”出炉，一串串数字全面披露了基金收支、监管等情况。

“总的来看，上半年医保运行符合预期，国家医保局深化改革、创新驱动、严格管理、优化服务，医疗保障高质量发展取得新成效。”国家医保局办公室副主任王国栋表示，国家医保局将持续深化医保各项改革，推动医疗保障事业高质量发展。

灵活就业等人群参保更加便捷

全民参保是整个医保的基础和基石，尤其是灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等人群参加基本医保的情况，一直备受社会关注。

截至5月底，基本医保参保人数较去年同期增长超过400万人，参保率稳定在95%。国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光用一组翔实数据表明了“2026年基本医保参保人数稳中有升”的整体趋势。

谈及灵活就业人员等群体的参保情况，张晨光又列举了另一组数据——2025年，灵活就业人员及其他人员参加职工医保6982万人，比“十四五”初期增长超2000万人。

这一成绩的背后，离不开相关部门的大力推进。为更好地鼓励灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保，国家医保局扎实推进医保参保扩面提质工作。

在政策和缴费方式方面，推动超大城市取消灵活就业人员在就业地、常住地参保的户籍限制，灵活就业人员参加职工医保，可以自行选择灵活的缴费方式。服务方面，鼓励各地因地制宜探索设立医保服务站点，为灵活就业人员等提供参保咨询、缴费指导等服务。推动个人账户跨省家庭共济使用，支持配偶、子女、父母等近亲属共享账户资金，便利就医购药、居民参保缴费等应用场景。

张晨光透露，国家医保局将抓紧推动出台相关文件，确保各项举措落地见效，为灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等解除疾病医疗后顾之忧，切实提升医保获得感。

聚焦“一老一小”织密全民保障网

医保关系民生的方方面面，保障不仅要覆盖全人群，同样要涵盖全生命周期。打开中国的医保“账本”，可以清晰地看到，从新生儿落地即保，到老年人长护相伴，一张全民医疗保障网已然越织越密。

国家医保局待遇保障司副司长刘娟介绍，国家医保局一直积极服务国家人口发展战略，聚焦“一老一小”，在推行长期护理保险制度和优化生育保险政策方面，政策效果持续显现。

长护险方面，中共中央办公厅、国务院办公厅今年3月印发的《关于加快建立长期护理保险制度的意见》明确，用3年左右时间基本建立适应我国基本国情的长期护理保险制度。目前，已有河北、山西等17个省份出台了省级实施方案，100个统筹地区落地运行，参保覆盖达3.2亿人，经失能评估认定、符合待遇享受条件的参保人，就能享受到20项日常生活照护服务和16项医疗护理服务。

“生育保险方面，国家医保局着力扩范围、强保障、优服务，推动构建全链条、全流程、全周期的生育保障体系。”刘娟介绍，2025年生育保险参保人数2.60亿人，享受津贴480.64万人次。为了让享有保障人群“更广”，在推动用人单位职工应参尽参的同时，也聚焦灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点群体，打破原只有单位职工才能享受生育保险待遇的限制，并鼓励其参加职工医保的同时参加生育保险，全国目前已有20个省份156个统筹地区推进实施。

去年年底召开的全国医疗保障会议提出“力争基本实现政策范围内住院分娩个人‘无自付’”的目标。

刘娟指出，随着政策快速落地，住院分娩无自付已逐渐成为常态，截至目前，全国28个省份278个统筹地区因地制宜推进实施，对参保女职工住院分娩发生的符合医保目录，定点支付等管理规定的医疗费用进行全额保障。此外，随着新生儿“出生一件事”的积极推行，持出生医学证明即可参保，新生儿从出生就能享受到医保守护。

“国家医保局还将持续完善政策措施，切实为失能家庭减轻照护和费用负担，促进更多家庭敢生、愿生。”刘娟说。

零容忍打击各类欺诈骗保行为

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，国家医保局始终坚持零容忍、出重拳，构筑起“利剑高悬、监管常在”高压态势，严厉打击各类欺诈骗保行为。

今年1月至6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件……国家医保局基金监管司司长顾荣介绍了今年上半年国家医保部门守护医保基金的“战绩”。

飞行检查是维护医保基金安全的监管“利剑”。国家医保局统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，一体推进国家飞检、省级飞检和地市交叉检查，聚焦骨科、血透、检查检验等重点领域，全面开展“四不两直”飞行检查。1月至6月，国家飞检基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

回流药给群众用药安全带来极大隐患，国家医保局聚焦倒卖回流药顽疾，充分应用药品追溯码，在全国开展医保药品领域违法违规问题专项行动。目前，已查处违法违规机构1.1万家，追回医保资金1017万元。此外，还开展医院养老院勾连骗保、精神类医疗机构、超量开药、诱导困难群众住院、异地就医等一系列专项治理。

国家医保局还通过出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》、印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》、开展定点医药机构和参保人信用管理试点等举措不断完善制度建设。同时，加强与卫健、药监等部门工作会商，开展联合约谈、联合检查，推进“三医”协同发展与治理，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。