科普｜跟痛症防治，别让“起步痛”拖累您的生活

您是否有过这样的经历；清晨起床，脚刚着地，脚跟处即刻传来一阵钻心的刺痛，仿佛被针扎了一般？长途乘车后，下车迈出第一步，那种熟悉的疼痛再次袭来？站立一天，刚迈开腿，脚跟又传来一阵钻心的痛？如果您有以上的困扰，那么您可能患上了一种常见的足部疾病——跟痛症，有时也称作“跖腱膜炎”。跟痛症是一种在足踝外科常见到的一种疾病，据统计，约有十分之一的人在一生中经历过足跟痛。

说到跟痛症就要提到跟骨，跟骨是我们走路、跑步时最先接触地面骨头，它的足底侧连着跖腱膜，并由一种蜂窝弹力纤维隔膜包绕脂肪组织形成的足跟脂肪垫包裹，它们一起形成了我们的足底避震系统。跖腱膜是源于跟骨结节前内侧面的强韧纤维组织，位于足跟脂肪垫深层，相对缺乏弹性。

一、跟痛症是如何发生的？

在步态周期的推进期，足底受力集中在跖腱膜足跟的起点处。当我们正常行走时，每一步落下，足跟都要承受相当于110%体重的应力，在跑步时足跟所受应力可至体重的250%。日复一日，年复一年，快步走、跑、跳和长期站立，跖腱膜起点会反复承受超负荷应力，引起跖腱膜微小损伤、炎症以及慢性退变。此外，随着年龄的增长，通常在40岁以后，足跟脂肪垫会发生退化，其内的胶原、弹性组织和水分开始减少，足跟脂肪垫出现软化和变薄，另外，体重的增加也会引起脂肪垫的弹性下降，其减震能力大打折扣。吸收震动能力减弱，也会引起跟骨结节压力的增加。当足跟和足底受力过多，可能引起跖腱膜炎、跖腱膜断裂和跟骨压力增高，甚至应力性骨折（过度运动导致的微小骨折）。同时还要考虑风湿性疾病（如强直性脊柱炎、类风湿关节炎等）、足踝部重要神经的卡压也可能会引起足跟部疼痛。

二、跟痛症的疼痛特点

跟痛症最典型的特点就是起步痛，剧烈的疼痛症状最常出现在早晨起床或长时间久坐后踩地时，由于在最初几步疼痛最为明显，走几步后疼痛症状反而有所减轻，因此，这种疼痛常被患者描述为“起步痛”或“开步痛”。而有些患者的疼痛症状是在长时间行走后才出现，而且走路越久，疼痛会持续加重。疼痛的位置主要集中在足跟下方偏内侧的区域，用手按压时，常常能找到一个明显的压痛点，有时甚至可以摸到一个骨性突起。如果进行影像学检查，大多数患者会发现跟骨骨赘，也就是平时我们说的“骨刺”，但请注意，跟骨骨赘不是跟痛症的病因，跟骨骨赘是由跖腱膜长期牵拉而产生的代偿性增生，它本身并不是疼痛的直接原因，而是与跟痛症并存的一种表现。

三、如何识别跟痛症

通常情况下，经验丰富的足踝外科医生通过问诊和体格检查，结合典型疼痛特点做出跟痛症的诊断，但有时需要借助一些检查排除其他病因。X线和CT检查可以排除跟骨骨折和后足骨关节病损。MRI检查可以发现踝管综合征，隐匿性骨折和骨损伤，明确跖腱膜起点病损。

四、跟痛症的治疗

绝大多数跟痛症患者可以通过改变行走习惯，进行拉伸、局部超声波和局部注射等非手术治疗得到缩短症状持续时间，减少或消除症状，改善功能，仅极少数顽固性跟痛症患者需要进行手术治疗。

1、改变行走习惯

对于跟痛症患者，常有这样的行走画像：步频快，走路时满头大汗、气喘嘘嘘，经常超越旁人，或遥遥领先同行者；时间久，经常快步连续行走时间超过1小时。当发生跟痛症时，需要降低步频，缓步慢行，减少连续行走时长。对于快步走锻炼者，锻炼强度，以不出现足跟疼痛为宜。

2、拉伸训练

有研究表明，80%以上的跟痛症患者存在马蹄足倾向，除了足跟疼痛外，还伴有腓肠肌（小腿后侧肌肉）紧张和跟腱挛缩的情况，对腓肠肌和跟腱进行拉伸有助于缓解跟痛症。拉伸方式有很多种，这里列举一种不借助额外工具的拉伸方式——推墙弓步拉伸法：先进行右侧拉伸，准备阶段：面墙而立，距墙2步远处，双脚并拢站立，先选择左腿向前迈出1步并屈膝，右腿伸直足尖保持朝前，同时双臂前平举，手掌贴墙；拉伸阶段，屈曲双肘、左膝继续屈曲向前超过左足，右膝维持伸直，并保持足跟不离地，此时，右腓肠肌和跟腱受到牵拉，并维持5-10秒钟左右；间歇阶段，伸直双肘，回收左膝。重复拉伸和间歇10-15次。之后，进行左侧拉伸，准备阶段迈出右腿，左腿伸直。推墙弓步拉伸法，每日可进行3-4组，以拉伸时腓肠肌没有酸痛为好。也可以进行双侧同时拉伸法，借助台阶或瑜伽砖，准备阶段：双足掌站于台阶或瑜伽砖，足跟悬空；拉伸阶段，足跟下垂，维持5-10秒钟；间歇阶段：垫脚尖，足跟上拉。重复拉伸和间隙10-15次。双侧同时拉伸法，双手需借助支撑物维持身体平衡。

还可以采用跖腱膜手法拉伸法，取坐位，将左脚踝搭在右侧膝盖上，右手掌置于左脚趾下方，向小腿方向推扳脚趾，完成对跖腱膜的拉伸，维持5-10秒钟，持续10-15次。再进行右侧跖腱膜拉伸。

另外，使用专用的夜间夹板、支具、石膏进行治疗跟痛症也被证明有效，但对睡眠产生负面影响，依从性差。

3、体外冲击波治疗

体外冲击波在组织中的能量逸散，可诱导组织局部微损伤，从而引起局部炎症反应、新生血管，可以修复损伤部位和变性的跖腱膜组织。由于治疗过程中可能出现疼痛加剧，因此，体外冲击波治疗适用于症状持续数月顽固性跟痛症的患者，在其他非手术治疗无效后的一种选择方案。

4、药物治疗

对于严重疼痛或顽固性跟痛症患者，可以选择口服或外用非甾体消炎止痛药缓解症状。局部注射糖皮质激素可以短期改善症状，长期疗效帮助很小，并存在跖腱膜断裂和脂肪垫萎缩的风险，应慎重考虑。

5、肉毒素注射

有些研究表明肉毒素局部注射，可以减轻跟痛症患者的疼痛，改善足部功能，但长期的安全性和有效性仍需进步一步探究。

6、手术治疗

当以上非手术治疗都无效，顽固性疼痛的跟痛症患者，在排除其他引起足跟痛的病因后，可以采用跖腱膜松解术或腓肠肌腱膜部分切断术治疗。

五、跟痛症的预防

跟痛症是可以预防的，放慢脚步，摒弃“快走党”的习惯，降低步频，缩短单次连续行走的时间，运动后及时和充分拉伸小腿后侧肌群。控制体重，减轻体重能有效降低足跟承受的压力。穿具有良好支撑和缓冲功能的鞋子，如运动鞋、健步鞋。减少穿着硬底、平底鞋。

作者：赵有光 周海超 上海市同济医院骨科（足踝外科）