辽宁
张女士为女儿投保了一份少儿重大疾病保险，保额50万元，保障终身。投保第五年，被保险人因“胆总管囊肿”在儿童医院住院，接受了粘连松解+胆囊切除+胆总管囊肿切除+肝管空肠吻合术等多项手术。治疗结束后，张女士向保险公司申请重大疾病保险金理赔。
保险公司出具《拒绝给付保险金通知书》，主张：
1. 被保险人接受的“肝管空肠吻合术”不属于保险合同约定的“胆道重建手术”（条款定义为“涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术”），不符合重大疾病理赔条件；
2. 所患“胆总管囊肿”属于ICD-10分类中的先天性畸形，系合同约定的免责情形，保险公司不承担保险责任。
家属在收到拒赔通知后，委托开尔律师事务所代理本案。开尔律师全面梳理保险合同条款及手术记录，提出以下核心主张：
开尔律师代理后提出：第一，手术实质已切除囊肿并重建胆道通路，符合条款保障内涵，根据《保险法》第三十条，格式条款有争议应作有利被保险人的解释；第二，“先天性疾病免责”条款须参照ICD-10专业文件认定，保险公司未向投保人交付该文件或进行常人能够理解的解释说明，未尽提示说明义务，该条款依法不产生效力。
法院经审理采纳了开尔律师的核心主张，判决保险公司支付重大疾病保险金50万元。
开尔律所始终秉持“专业维权、高效务实”的理念，致力于通过法律途径为客户化解保险理赔难题，切实维护每一位当事人的合法权益。
主办律师
张娜
保险团队资深律师
法学专业，具备扎实的法律理论功底与丰富的民商事诉讼、非诉业务经验。专注处理保险理赔、合同纠纷、公司法务及劳动争议等各类案件，尤其擅长保险法实务、民间借贷、房屋租赁 / 买卖、物业服务合同、股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷等法律事务。熟练提供合同起草、审查等专项法律服务，以专业、严谨、务实的态度为客户解决法律难题。
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