降尿酸≠降心血管事件！JACC子刊提出“血管性痛风”新概念

*仅供医学专业人士阅读参考

问题可能不在尿酸“数值”上，而在血管壁里。

整理：薄荷

您是否观察到过这样的情况：明明大量观察性研究都证实高尿酸血症与心血管事件风险增加有关，但当我们给患者用上别嘌醇或非布司他，把尿酸降下来之后，那些预期的冠脉事件减少却并未如期出现？这种观察性研究的“强关联”与干预性试验的“弱获益”之间的矛盾，让高尿酸血症在心血管病防治中的角色变得扑朔迷离。

近期，发表在JACC: Asia上的一篇综述（图1）[1]，提出了一个全新病理生理学概念——“血管性痛风”（Vascular Gout）。这一概念的提出，可能彻底改变我们对高尿酸血症与心血管疾病之间关系的认知。

图1：综述截图

降尿酸，为何难降心血管事件？

我们先来回顾一下，高尿酸血症与高血压、冠心病、心衰、卒中之间的流行病学关联，可谓证据确凿。尤其在亚洲人群中，由于遗传背景导致尿酸排泄障碍更为常见，高尿酸的危害似乎更为凸显。然而，当我们寄希望于通过药物干预来验证这一因果关系时，结果却令人大失所望。

一项来自英国的一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点的大型临床试验ALL-HEART研究显示，别嘌醇未能显著降低缺血性心脏病患者的主要不良心血管事件风险[2]。另一项来自日本的FREED研究虽然显示非布司他降低了复合终点风险，但细看之下，获益几乎全部来自肾脏保护，而非冠脉事件的减少[3]。

文章将这种现状形象地称为“干预鸿沟”。为什么降了尿酸，却降不了心血管事件？答案或许在于，我们一直搞错了攻击的目标。

血管性痛风：从“降尿酸”转向“清晶体、抗炎症”

随着双能计算机断层扫描（DECT）技术在临床的应用，研究者们有了惊人的发现：他们不仅在痛风患者的关节内，更在血管壁和动脉粥样硬化斑块内，直接观察到了单钠尿酸盐（MSU）晶体的沉积。这些尿酸盐晶体并非静静地躺在那里，它们与易损斑块的特征（如脂质核心增大、纤维帽变薄）以及巨噬细胞浸润和炎症小体活性增强密切相关。

基于此，综述提出了“血管性痛风”这一革命性概念。它并非一种新疾病，而是动脉粥样硬化的一个特殊“炎症表型”。其核心机制在于：

第一步，预激活（Priming）。长期的高尿酸血症本身就是一个“预激活信号”。它通过促进细胞内氧化应激，激活NF-κB通路，使血管壁处于一种“易燃”的炎症预备状态。如果患者同时存在衰老、肥胖、慢性肾病等因素，这种预激活状态会更为显著。

第二步，触发（Triggering）。当MSU晶体在血管壁沉积并被免疫细胞内化后，会直接激活NLRP3炎症小体。这好比火星掉进了火药桶，引发IL-1β等炎症因子的猛烈释放，从而驱动血管壁的慢性炎症，促使斑块不稳定，最终导致急性心血管事件。

在这一模型中，无症状高尿酸血症不再是单纯的指标异常，而是血管性痛风的“亚临床阶段”。这也解释了为什么单纯降低尿酸水平，若无法有效清除已经沉积的晶体和控制炎症，就难以带来心血管获益（图2）。

图2 粥样硬化过程中的尿酸盐预激活和MSU触发IL-1β生成

如何分层管理？低危患者需要开始吃药吗？

“血管性痛风”概念的提出，为临床实践提供了全新的思路。文章明确指出，未来的治疗策略应从“单纯降尿酸水平”转向“降晶体负荷+抗炎治疗”。

为什么现有的黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇、非布司他）效果有限？答案可能在于“残余晶体负荷”。即便血液中的尿酸水平达标，已经沉积在血管壁内、被巨噬细胞或平滑肌细胞内化的MSU晶体可能依然存在，持续刺激炎症反应。

抗炎治疗的证据何在？

COLCOT研究和LoDoCo2研究已经证实，低剂量秋水仙碱（痛风急性发作的经典用药）能显著减少冠心病患者的主要不良心血管事件[4,5]。这恰恰印证了靶向“晶体驱动炎症”的有效性。而FREED研究的亚组分析则从反面提供了证据：非布司他虽降低了尿酸，但并未降低高敏C反应蛋白（hs-CRP），在那些存在残余炎症风险（hs-CRP升高）的患者中，同样未能减少心血管事件[6]。种种研究都在清晰地告诉我们：“降尿酸”不等于“抑制炎症”。

基于此，无症状高尿酸血症应分层管理：

• 低危患者（轻度高尿酸，无心血管风险及合并症）：以生活方式干预为主。

• 中危患者（有高血压、血脂异常等危险因素）：在与患者充分沟通后，可考虑启动降尿酸治疗。

• 高危患者（合并慢性肾病、已有心血管病或亚临床炎症）：应积极启动降尿酸治疗，必要时可考虑加用低剂量秋水仙碱预防炎症。

• 极高危患者（血管性痛风表型）：这是新概念定义下的核心人群。若DECT证实血管壁存在MSU晶体沉积，且伴有持续低度炎症，即使接受标准治疗仍复发心血管事件，则应采取“强化降尿酸（目标直指清除晶体）+抗炎治疗”的联合攻势。

结语

总而言之，血清尿酸不再仅仅是一个需要被降低的“数字”，更是反映了体内尿酸盐晶体负荷和炎症水平。

“血管性痛风”概念的提出，不仅弥合了流行病学与临床试验之间的“干预鸿沟”，更提示我们：通过DECT等影像学手段识别出那些具有“血管性痛风”表型的高风险患者，并通过“降晶体”与“抗炎”双管齐下的精准策略，或许才是打破当前困局、实现心血管事件一级预防的关键所在。这一理念的转变，值得我们每一位的深入思考与临床实践。

参考文献：

[1]Kojima S, Nishimiya K, Hisatome I. Redefining Uric Acid and Cardiovascular Risk: Vascular Gout and Crystal-Driven Vascular Inflammation in Asymptomatic Hyperuricemia. JACC Asia. 2026 Jun 27:S2772-3747(26)00364-9.

[2]Mackenzie, I. S. et al. (2022) Allopurinol versus usual care in UK patients with ischaemic heart disease (ALL-HEART): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet, 400(10359), pp. 1195-1205.

[3]Kojima S., Matsui K., Hiramitsu S., et al. Febuxostat for cerebral and CaRdiorenovascular events PrEvEntion StuDy. Eur Heart J. 2019;40:1778-1786.

[4]Tardif J.C., Kouz S., Waters D.D., et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;381:2497-2505.

[5]Nidorf S.M., Fiolet A.T.L., Mosterd A., et al. LoDoCo2 trial I. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med. 2020;383:1838-1847.

[6]Kojima S., Uchiyama K., Yokota N., et al. Febuxostat for C and CaRdiorenovascular events PrEvEntion StuDy i. C-reactive protein levels and cardiovascular outcomes after febuxostat treatment in patients with asymptomatic hyperuricemia: post-hoc analysis of a randomized controlled study. Cardiovasc Drugs Ther. 2023;37:965-974.

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责任编辑：银子

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