浙江
前言
急性肾损伤（AKI）是外科手术后一种常见的并发症，据估计，其发生率约18-47%。另有研究报道，大约有2-18%的住院患者和22-57%的重症监护病房患者在住院期间发生过AKI。并非所有的AKI都会进展为需要肾替代治疗的肾功能衰竭，然而AKI发生后，肾功能也很难完全恢复到正常水平。AKI会造成短期和长期的不良结局，包括心梗、心力衰竭和脑卒中等心脑血管疾病以及进展为慢性肾脏病 (CKD)。这也对社会经济和公共卫生系统造成重大负担。受限于目前的治疗方法，改善患者预后主要依赖于可靠的风险评估、预防和缓解症状。
急性肾损伤（AKI）是外科手术后一种常见的并发症，据估计，其发生率约18-47%。另有研究报道，大约有2-18%的住院患者和22-57%的重症监护病房患者在住院期间发生过AKI。并非所有的AKI都会进展为需要肾替代治疗的肾功能衰竭，然而AKI发生后，肾功能也很难完全恢复到正常水平。AKI会造成短期和长期的不良结局，包括心梗、心力衰竭和脑卒中等心脑血管疾病以及进展为慢性肾脏病 (CKD)。这也对社会经济和公共卫生系统造成重大负担。受限于目前的治疗方法，改善患者预后主要依赖于可靠的风险评估、预防和缓解症状。
定义
根据KDIGO提出的临床实践指南，AKI 定义为下列任一种情况：血肌酐（SCr）在48小时内增加≥0.3 mg/dl (≥26.5 μmol/l)；SCr增加至基线的1.5倍以上，已知或推测在前7天内发生；或尿量≤0.5 mL/kg/h持续6小时，具体见图1。
图1 AKI的KDIGO诊断标准
病理生理
围术期AKI常见的发病机制包括血流动力学相关改变、损伤相关分子模式(DAMP)介导、肾毒性、炎症和梗阻。
l 血流动力学诱发的AKI可能由低灌注（如低血压、左心室衰竭）和高静脉压（如右心室衰竭、腹内高压）引起。
l 创伤和手术本身造成的组织损伤，会将DAMP类的各种分子释放到循环中，引发肾脏应激反应，诱发肾小管损伤。
l 肾毒性药物，例如非甾体类抗炎药（NSAID）、抗生素（如氨基糖苷类）、静脉注射造影剂和某些液体（羟乙基淀粉、生理盐水）也可能导致AKI。
l 术后康复和脓毒症会释放肿瘤坏死因子-α等炎症介质，并激活免疫效应细胞，从而损伤肾脏。
l 某些手术如结直肠、泌尿外科和妇科可能损伤输尿管导致梗阻。
危险因素
患者相关的危险因素包括年龄、既往存在的合并症如高血压、糖尿病、肺部疾病、活动性充血性心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病和既往存在的CKD。其中，患者术前的肾功能状态是影响AKI发生的最重要因素。研究表明，在心脏手术中，术前存在 CKD 的患者在围术期发生需要肾替代治疗的AKI的比例高达30%。而体重指数BMI 每增加5 kg/m2，患者的AKI发生率增加 26.5%。
手术方面，大血管和心脏手术、腹膜内手术、肺切除术和移植手术均与AKI发生率较高相关。其中体外循环下的心脏手术患者发生AKI的风险最高。体外循环以及主动脉阻断、缺血再灌注损伤、低心排血量、持续的低血压、血管加压药和正性肌力药的使用都和AKI的发生相关。随着体外循环时间的延长，围术期发生AKI风险也增加。腹腔镜手术中，长时间的腹内压增高导致液体过负荷，引起肠壁弥漫性水肿，引起腹腔间隔室综合征，压迫肾小管引起肾缺血和AKI的发生。
表1 围术期AKI危险因素
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