医院被控虚报医保金13万，院长和两员工因诈骗罪获刑，均不服上诉

“医院骗保13万，院长判刑3年半！”四川宜宾，一家民营医院被鉴定虚报医保金13万余元，57岁女院长及两名科室员工一审均以诈骗罪判刑，院长获刑3年6个月，两名员工1年8个月，3人不服已上诉，检方指控院长制定提成政策指使虚假住院、虚记费用，辩护律师称至多行政违法，属单位行为不应刑责个人，二审最终这么判！

（案例来源：大风新闻，人物为化名）

2024年10月14日下午2点，宜宾爱康医院，原本和往常一样各科室忙碌运转，谁也没想到一场突如其来的调查会让这家医院瞬间陷入风暴中心。

当天正在单位上班的彭先生，突然接到了爱康医院一名员工打来的紧急电话，电话那头语气焦急，说他的妻子张女士在医院被民警带走了。

彭先生一听脑子一片空白，顾不上手头工作，驱车狂奔大约40公里赶回医院，只见员工们神情沮丧、面面相觑，打听之下才知道，妻子被带走疑跟医院此前向翠屏区医保局申报的医保金有关，其实之前已经有不少员工被相关部门挨个询问过情况，只是大家没料到动静这么快落到院长头上。

张女士今年57岁，是宜宾市翠屏区永兴镇人，一名执业医师，早年就在老家开个体诊所，2012年12月得知当地一家厂医院改制，她和另外5人凑了300万元把医院盘了下来，改名爱康医院，自己因业务熟络担任法定代表人兼院长。

被带走的次日，彭先生收到了警方出具的刑拘通知书，上面明明白白写着妻子因涉嫌诈骗罪被刑事拘留，而同一批被刑拘的还有该医院办公室兼护理部负责人刘女士，以及财务科兼医保科的另一名刘姓工作人员。

一家民营医院的院长加两名骨干员工同时被抓，消息在医院圈和小县城里迅速传开，家属这边则开始慌忙找律师、跑看守所，试图弄清楚到底发生了什么。

随着案卷材料逐步移送，检方的指控细节也浮出水面。2025年6月23日，宜宾市翠屏区检察院向翠屏区法院提起公诉，指控张女士和两名刘女士涉嫌诈骗罪。

检方认为，在2022年1月至2024年8月期间，张女士为了医院牟利和个人获利，制定了医护人员按照病人报销医保基金一定比例提成的激励政策，指使和放任内科、检验科、中医理疗科、护理部、影像科等科室工作人员，以虚假治疗、虚记费用、虚假住院、伪造资料等方式虚报医保基金。

而负责审核医保科资料的刘女士，收到医保局审核发现的问题资料后反馈给张女士和另一名刘女士，刘便让医生整改，但她明知有虚假资料仍上报给翠屏区医保局领取医保基金。经鉴定，爱康医院涉嫌虚假报销医疗保险金额共计13万余元。

检察院认定张女士是以非法占有为目的，指使、放任他人虚构事实隐瞒真相骗取他人财物，数额巨大，两名刘女士明知还提供帮助非法获利，应当以诈骗罪追究刑责，不过两人系从犯，到案后如实供述且认罪认罚，建议从轻从宽处理。

面对指控，庭审时张女士申请了非法证据排除，坚称自己无罪。她的辩护人打出三张牌：

一是无证据证明张女士有诈骗医保基金的主观故意，说她“指使、放任”科室人员骗保证据严重不足，而且没查清她和医院完整债权债务关系，事实认定有误；

二是行为至多构成行政违法，就算医院有违规也是单位行为，个人不该背刑事责任，应宣告无罪。

办公室刘女士的辩护人则强调她是职务行为不构成个人诈骗，且涉案13万余元尚未实际支付，应认定犯罪未遂。

另一名刘女士的辩护人直接攻击鉴定报告，说鉴定机构没司法鉴定资质，还是报案人和侦查机关联合委托，程序严重违法不能采信。

三方辩护在法庭上你来我往，试图把刑事诈骗的帽子摘掉，至少把金额和定性往下压，但一审法院并没有采纳辩护意见。

宜宾市翠屏区法院审理后认为，张女士和两名刘女士以非法占有为目的，骗取国家医保基金，数额巨大，行为均构成诈骗罪，公诉机关指控罪名成立。

在共同犯罪里，张女士起主要作用是主犯，按参与或组织指挥的全部犯罪处罚；两名刘女士起次要作用是从犯，依法减轻处罚。

2026年6月17日，法院经审判委员会讨论决定一审宣判：张女士犯诈骗罪判处有期徒刑3年6个月，责令退缴翠屏区医疗保障局12.88万元；两名刘女士同样犯诈骗罪各判处有期徒刑1年8个月，三人还被处了相应罚金。

判决书送到手里，3人都表示不服，目前已向宜宾市中级法院提起上诉，这场关于民营医院、医保红线和个人罪责的拉锯战，至此从一审走到了二审门槛。

此事从法律上该如何认定？

第一，刑法未规定单位构成诈骗罪，医疗机构骗保直接追究组织策划实施人员的个人刑责。

根据刑法及全国人大常委会关于第30条的解释，公司、企业等单位实施刑法分则未规定追究单位刑事责任的危害社会行为，应对组织、策划、实施者依法追究刑事责任。

诈骗罪规定在刑法第266条，主体仅限于自然人，不包含单位，本案中即便骗保利益归医院所有，辩护人所称单位行为不追个人刑责也于法无据，刑事评价对象是张女士作为院长的组织决策行为与两名员工的执行帮助行为，而非医院这一法人主体。

第二，行政违法与刑事诈骗的界限在于是否具备非法占有目的及虚构事实的严重程度。

医疗机构若存在过度诊疗、轻微串换项目、计费误差等违规，通常属于 《医疗保障基金使用监督管理条例》规制的行政违法范畴，以退回资金、罚款、暂停协议等方式处理。

但当行为上升到系统性虚假治疗、虚假住院、伪造全套资料、制定提成政策驱动全员造假时，已脱离单纯管理失范，具备明确的非法占有医保基金目的，符合诈骗罪“虚构事实隐瞒真相骗取财物”的构成要件。

法院认定本案数额巨大（13万已达四川诈骗罪巨大标准），正是基于检方指控的提成指使、多科室协同造假等情节，若仅有零星违规不会径直入刑，辩护人称“至多行政违法”需以证据推翻“系统性造假”的指控事实。

第三，医保基金是否实际拨付到账不影响诈骗罪既遂未遂的认定，更不阻却犯罪成立。

司法实践中，医院将虚假资料上传医保系统、提交报销申请，已着手实施诈骗行为；若医保部门已拨款至医院账户即为既遂；若因审核拦截、稽查介入未实际支付，则认定为诈骗未遂，但未遂若情节严重照样定罪可从轻或减轻。

本案中一名辩护人提出“金额未实际支付系未遂”，即便该情节成立，也不意味着不构成犯罪，仅可能在量刑时酌情考虑。

至于鉴定报告资质问题，若鉴定机构系司法机关登记名录内的专业会计或法医类鉴定机构，且委托程序合法，法院通常会采信，单纯以“联合委托”否认资质难以撼动证据效力，这将是二审焦点之一。

民营医院夹在生存压力和医保红线下，切莫把“虚假住院、虚记费用”当成创收套路，院长一句话的提成政策，换来的可能不是利润而是三年半的有期徒刑。此案目前尚在二审，最终结果要看宜宾中院对证据链和定性怎么厘定。

对此，你怎么看？