淄博高新区山东人合电梯有限公司电梯安装项目“6·28”一般坍塌事故调查报告

2025年6月28日10时30分许，山东人合电梯有限公司在淄博高新区发生一起电梯安装过程中的脚手架坍塌事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失153万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，淄博市人民政府于2025年7月2日批准成立了淄博高新区山东人合电梯有限公司电梯安装项目“6·28”一般坍塌事故调查组，对该事故进行提级调查，市应急局、市公安局、市市场监管局、市住房城乡建设局、市总工会和高新区管委会派员参加，同时邀请市纪委监委、市检察院派员介入调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究审查组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和全面论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。

经调查认定，淄博高新区山东人合电梯有限公司电梯安装项目“6·28”一般坍塌事故是一起因电梯安装施工现场管理混乱，现场工人未正确使用劳动防护用品，在电梯安装施工过程中未采取有效措施保证脚手架作业平台搭设牢固，导致平台坍塌造成的一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位及涉事工程基本情况

（一）建设单位：山东得普达电机股份有限公司

山东得普达电机股份有限公司（以下简称得普达公司）成立于2008年7月15日，住所位于淄博高新区齐祥路2066号1区，公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），法定代表人：王某杰，注册资本：4658.3467万元。经营范围：电机制造等，统一社会信用代码：91370300678122925D。

（二）电梯施工单位：山东人合电梯有限公司

山东人合电梯有限公司(以下简称人合电梯公司)成立于2018年3月，住所位于淄博市张店区体育场街道办事处人民东路42号恒润园9号楼206-208室，公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：周某源，注册资本：1000万元，统一社会信用代码：91370303MA3MTBL042。人合电梯公司拥有山东省市场监督管理局颁发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》（编号：TS3337J74-2029），许可子项目包括杂物电梯、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯、曳引驱动乘客电梯（额定速度≤2.5m/s）等电梯安装（含修理）。

（三）土建施工单位：山东川建建工有限公司

山东川建建工有限公司（以下简称川建公司）成立于2017年3月，住所位于淄博市淄川区般阳路街道办事处杏花社区城里大街410号，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郇某海，注册资本：6000万元，统一信用代码：91370302MA3D8WKF5B。安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2017]030686，许可范围：建筑施工，有效期：2023年8月25日至2026年8月24日。

（四）监理单位：山东金润建设咨询有限公司

山东金润建设咨询有限公司（以下简称金润公司），统一社会信用代码：913703037207090698，法定代表人：郑某水，住所位于淄博市高新区北西六路369号香榭居6号楼26层2605室，经营范围：建筑工程勘察设计、招投标代理、监理、造价咨询、项目管理、咨询，房地产中介服务，物业管理。

（五）涉事工程基本情况

涉事工程位于淄博先进制造业创新示范区红花路以东、果里大道以南、金桓路以西、黄河大道以北，建设“年产40万套新能源汽车驱动总成项目生产车间”。该生产车间厂房长137米，宽107米，建筑高度18.15米，结构形式为钢结构，于2024年10月开工建设。其中事故发生地为生产车间二层（此段厂房最高为二层）西侧在建货梯电梯井内。

（六）合同签订情况

1.建设项目合同签订情况

2024年10月9日，得普达公司与川建公司签订工程施工合同，约定由川建公司负责建设项目合同范围内全面工作，包括土建、钢构、水电安装。

2.建设项目监理合同签订情况

2024年10月15日，得普达公司与金润建设咨询公司签订项目监理服务工程合同，监理范围包括该工程涉及文件及相关合同中约定的土建、安全等内容（不包含生产性工艺设备安装），监理期限自2024年10月15日始，至2025年5月31日止。

3.电梯安装合同签订相关情况

2025年2月20日，得普达公司与人合电梯公司签订《电梯设备销售及安装合同》，由人合电梯公司负责4部电梯（2客2货）的供货与安装调试工作。其中涉事工程中2部曳引驱动载货电梯型号：XMH-Gn，主要规格参数：额定载重2000kg、额定速度0.5m/s、层站门(2/2/2)。

（七）事故单位安全管理情况

2025年6月初，2部货梯相关设备到达现场。6月5日，周某源找到电梯安装工朱某贝，与其签订协议，约定由朱某贝组织工人安装得普达公司新建厂房的电梯。

人合电梯公司制定了《山东得普达电机股份有限公司电梯安装施工方案》（以下简称《方案》），人合电梯公司对涉事电梯安装班组工人进行了过安全教育和技术交底，《方案》任命周某源为项目经理，施工班组队长为朱某贝，班组长为刘某根，安装组员为单某峰、单某旺、牛某军、鹿某涛。2025年6月15日，现场开始安装作业。

（八）事故发生经过

2025年6月28日，现场有6名电梯安装工人。其中朱某贝、牛某军、鹿某涛3人在厂房西南侧客梯电梯井搭设脚手架作业平台，准备安装客梯。7时许，刘某根、单某峰、单某旺3人开始在事故电梯井处施工作业，3人均未佩戴安全带和安全帽。为方便使用电动葫芦将事故钢梁从厂房一楼沿电梯井道提升至二楼，3人拆除了脚手架下层作业平台和靠近电梯井口的部分安全平网。10时许，货梯主机侧（事故电梯井东侧）2根C型钢梁安装到位，刘某根开始在电梯井内脚手架上层作业平台用电动葫芦吊装事故钢梁。因事故钢梁比较重，一个人在平台上操作有困难，刘庆根让单某峰和单某旺登上作业平台帮助托举钢梁。10时30分许，单某峰和单某旺登上作业平台后，平台突然坍塌，刘某根、单某峰、单某旺3人和事故钢梁坠落至电梯井底部。

（九）现场情况

1.事故电梯井及脚手架做作业平台情况

厂房西侧货梯电梯井（以下简称事故电梯井）东西宽3.05米，南北深2.85米，高13.6米，底坑深1.7米，一层高8米，二层高3.95米。据调查组调查，西侧货梯脚手架作业平台（以下简称脚手架作业平台）的主要构件是钢管、脚手架扣件和木板，一共搭设2层，下层与厂房二层楼板齐平，上层高约1.6米。脚手架作业平台的南侧立杆支撑在电梯井口的二层楼板上，上层作业平台南北向横杆一端用铁锤砸入电梯井北墙的加气混凝土砌块（以下简称加气砖）中，另一端与南侧立杆用扣件相连。

2.现场勘查情况

事故发生后，事故电梯井脚手架作业平台大部分坍塌，平台木板坠落至电梯井底坑。脚手架下层平台已不存在，下层平台位置的北侧墙面挂有一张残破的安全平网。上层平台的横杆仍有扣件相连，但结构严重扭曲变形，悬在事故电梯井半空。底坑内有一根从高处坠落的H型钢梁，该钢梁长3250mm，宽250mm，厚120mm，重约170公斤，是货梯对重反绳轮侧的承重钢梁（以下简称事故钢梁）。

事故电梯井中，在距离二层楼板高约1.6米的北墙面上，有2处钢管砸入加气砖留下的圆坑和钢管从圆坑下滑的痕迹，圆坑深约20mm。

（十）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1死2伤，直接经济损失153万，具体情况如下。

1.刘某根，男，58岁，事故现场电梯安装工人，山东省宁阳县堽城镇人，在事故中头部受伤，经抢救无效死亡。

2.单某峰，男，35岁，事故现场电梯安装工人，山东省宁阳县葛石镇人，在事故中受伤。

3.单某旺，男，29岁，事故现场电梯安装工人，山东省宁阳县葛石镇人，在事故中受伤。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息上报情况

2025年6月28日10时58分，朱某贝电话联系刘某根、单某峰、单某旺3人，电话未接通，安排牛某军去现场查看，发现3人坠落在电梯井底坑。11时5分，施工队长朱某贝向人合电梯公司法定代表人周某源报告事故信息，并赶到事故现场参与救援处置。现场人员同时拨打120急救电话。11时31分，120急救人员拨打119请求支援。11时45分，市消防救援支队将事故信息上报市应急管理局。12时8分，市应急局向市政府和省应急厅报告事故情况。14时17分，高新区应急管理中心核实事故信息后，向市应急管理局续报事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

现场工人赶到事故现场后，于11时5分拨打了120急救电话。120急救人员赶到现场，发现事故电梯井底坑内杂物较多，救援有困难，随即向消防救援队伍求助。11时31分，市消防救援支队接警，调派救援力量赶赴现场，11时59分，3名被困人员被救出。刘某根和单某峰被送到淄博市立医院救治，单某旺被送到临淄区齐都医院。刘某根经抢救无效死亡。

（三）事故应急处置评估

整个事故应急救援过程，现场处置和救援行动较为得当，未发生其他次生事故。存在的主要问题是事故单位对事故信息上报的相关规定认识不足，未及时向政府监管部门上报事故情况。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

现场工人安全意识淡薄，在电梯井内进行作业时未按要求正确佩戴和使用安全带。脚手架横杆砸入加气砖的深度较浅，3人同时登上作业平台时，人员体重的增加导致钢管从墙面滑落，脚手架作业平台坍塌，正在吊装的钢梁从钢链中滑出，与3人一起坠落。

（二）间接原因

1.人合电梯公司。安全生产主体责任不落实，未有效构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，电梯安装施工现场管理混乱，未采取有效措施保证脚手架作业平台搭设牢固，留下严重事故隐患；现场吊装作业无专人统一指挥、无指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督；施工现场未落实防止高处坠落的必要安全措施，施工人员安全意识淡薄，未佩戴安全带和安全帽在电梯井内进行高处作业。

2.高新区市场监督管理局。履行特种设备安全监管职责不到位，对人合电梯公司安全监管不力，未督促其扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作。

3.高新区建设局。对辖区内厂房建设工程履行安全监督管理职责不到位，未督促得普达公司厂房建设项目中的建设、施工、监理各方严格落实安全生产主体责任，消除事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究刑事责任人员

刘某根，事故现场电梯安装工人，违章作业进行电梯安装施工，对事故发生负有直接责任。当事人已在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。

（二）建议给予党纪政务处分和组织处理人员

在事故调查过程中发现的有关部门和单位履职方面问题线索和相关材料，已移交事故责任追究审查调查组。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

（三）行政处罚建议

1.人合电梯公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有主要责任，建议由淄博高新区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对其处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2.周某源，人合电梯公司主要负责人，安全生产履职不力，未第一时间将事故信息上报主管部门，对事故发生负有主要责任，建议由淄博高新区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项之规定，对其处上一年年收入百分之八十的罚款。

五、事故主要教训

事故企业人合电梯公司安全生产主体责任不落实，对电梯安装施工现场疏于管理，现场电梯井内高处作业、吊装作业管理混乱，脚手架搭设不牢固，防高坠措施不落实，人员不佩戴安全带，事故隐患终酿成伤亡事故，教训极为深刻。属地监管部门履行安全生产监管职责不力，未对事故电梯安装施工活动加强监督检查，对电梯安装过程中的脚手架搭设、高处作业、吊装作业等危险作业监管不到位。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，深入分析、排查各类建设工程领域存在的风险隐患，确保安全生产形势稳定。

（二）各类施工企业要高度重视安全生产工作，切实加强施工安全管理，建立健全并严格落实各项安全管理制度。电梯安装企业要进一步完善电梯安装施工相关安全操作规程和管理制度，对员工教育培训、特种作业人员资格管理、危险作业票证审批、现场监督指挥、个人安全防护等内容提出更加具体的要求。要根据法规和标准规范的相关规定，结合电梯具体类型和安装要求，进一步细化电梯安装施工方案。要特别重视电梯井道作业平台的搭设与拆除，要按照相关技术标准进行设计和载荷计算，保证作业平台安全牢固，作业平台搭设完毕后，要依据相关法律法规和技术规范进行验收，验收合格后才能投入使用。

（三）各类施工企业要强化落实事故信息报送主体责任，增强法制与责任意识，强化案例警示教育，系统学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规中关于事故信息报告的相关规定，健全完善事故信息报告制度与流程。注重常态化演练，强化与监管部门的沟通对接，建立联系常态机制，从根本上解决对事故信息报告认识不足和现场应急响应迟缓的问题。

（四）各级监管部门要认真履行安全生产监管职责，督促施工企业严格落实各项安全生产管理制度。要切实加强日常安全监管与执法检查，聚焦施工活动中的动火、吊装、临时用电、电气焊、脚手架搭设与拆除等危险作业，督促企业规范编制施工方案，严格管理特种作业人员，落实现场安全防范措施，杜绝违章指挥和违章操作，消除各类事故隐患。

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