洞见交锋！“健识会谈”第五期创新药支付落地沙龙圆满收官

2026年，“医保+商保”双目录时代正式开启，创新药的支付逻辑正在被重新书写。7月9日，国家医保局召开新闻发布会通报：截至5月底，商保创新药目录药品已在1486家定点医药机构有配备，100多个惠民保产品的保障责任覆盖了目录内药品。

然而，产品落地不等于痛点消解。2025年商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，占总医疗费用支付比重的7.8%。从今年的医保谈判初步形式审查名单来看，申请2026年商保创新药目录的品种数量不到去年的一半。很多品种进入了商保目录也进了院，最终却因为各种原因但开不出处方。

从政策破冰到全链路畅通，创新药支付仍面临重重关卡，业界亟待一个破局之道。7月9日，由健识局主办的2026第五期“健识会谈”——创新药支付全链路破局与落地主题沙龙在北京举行。本期“健识会谈”聚焦医保与商保双目录时代的破局路径，从政策落地、商保通道、险企控费到支付端增量，力求一次性聊透创新药支付的全链路。

来自圆心惠保、平安好医生、诺华、先声药业、海森生物、亚盛医药、安进等多家企业的嘉宾，和来自清北两大高校的医保专家汇聚一堂。他们分享各自领域的实操经验，围绕商保目录落地的核心困境，展开了多维度的深入探讨。

主题报告

[BOYA荟]创始人/北京大学卫生政策与卫生经济方向研究学者 张士勤博士

张士勤博士梳理了商保目录政策的雏形与现状，并明确指出，如今创新药行业对商保目录的态度正从“抢位申报”回归“理性观望”。“先进商保、再进医保”的模式已有个别品种率先尝试，但仍面临价格刚性固化、支付稳定性不足、两套体系价值认知割裂、院内落地困难四重障碍，路径远未畅通。张士勤认为，目前企业能做的，唯有打通价格机制、数据标准、院内配套等关键环节，医保商保协同才能真正从政策善意转化为患者可及的产业实效。期间，企业可将商保定位为上市初期1-2年的过渡通道，同步布局医保所需的数据与真实世界证据，避免两套体系脱节；同时联动渠道打通处方流转与院内配药，实现数据有效沉淀。

圆心惠保CTO/智能科技中心总经理兰洁

在会议现场，圆心惠保CTO/智能科技中心总经理兰洁展示了详实的案例赔付数据统计，用数据亮明了观点：创新药最大支付方仍是患者自费，但并非行业缺乏资金，而是资金尚未形成有效的支付闭环。兰洁通过11岁罕见病患儿三年花费261万元、获得赔付127万元的真实案例揭示，从目录准入到患者用上药，中间隔着权益识别、处方流转、药品供给、垫资结算、理赔审核、数据沉淀六道关键环节，环环都是断点。而患者实际赔付率，还会因免赔额、既往症折减、单药限额等层层扣减。因此对于企业而言，特药目录并非越多越好，短期险产品难以承载长期用药责任，目录扩得越快，产品经营风险累积得也越快。有效的支付方式，终究要通过降低履约成本来实现。但这条路不可能由一家公司独自走通，唯有行业共建支付基础设施，才能让患者真正用上药——这才是全链路破局的终极答案。

平安好医生药企创新业务负责人 芦艳

平安好医生药企创新业务负责人芦艳把大客户案例带到了会场，并指出：如今保险侧的核心困境可概括为“不敢保、算不准、兜不住”。商保主动扩容动力极弱是问题核心之一，但更重要的是创新药进院流程冗长、药事会两三年一开，还有需要患者垫付情况，层层卡点，这才让商保支付“叫好不叫座”。平安好医生在保险侧已经走出一条独特路径。依托平安集团的金融支付能力，通过分层运营高净值客户和“筛-诊-管-疗-养”全病程闭环等方式，以私域流量和垂类AI降低履约成本，让商保从“事后报销”走向“服务前置”，为行业探索了一套可复制的破局模板。

圆桌讨论

在本次大会的圆桌论坛环节，清华大学公共管理学院民生与健康政策研究中心科研主管刘昭与张士勤博士牵头，30余家企业代表积极参与了全员讨论，围绕商保目录的落地执行与医保数据衔接等核心议题展开了深度对话。

与会嘉宾一致认为，医保与商保的协同方向已经明确，但要想商保从“推荐性目录”到能实现双目录衔接，仍需在多头管理协调、价值评判标准统一、资金池融合机制、价格衔接机制等关键环节上取得实质性突破。

对今年的商保目录谈判策略，刘昭认为可在商保阶段积累安全性、有效性、资金影响力等真实世界数据，经过一年判断后再决定是维持、退出还是进入医保。

张士勤则基于卫生经济学视角，从药品价值评估角度切入，强调创新药企应在研发阶段加载药物经济学研究设计，提早布局价值证据，为后续药品的定价及市场准入工作提前布局，以此衔接医保-商保准入等关键环节。

会上，还有许多药企代表就“一针120万但一针治愈”、“儿童药按成人标准超限”等特殊品种的落地困境展开热议，探讨了商保目录品种“灵活设计按疗效付费”、“分期支付”模式落地的可能。

与会各方来自业界不同领域，路径各异、立场不同，观点交锋之下，现场情绪层层推高。下午5时20分，2026第五期“健识会谈”——创新药支付全链路破局与落地主题沙龙在所有嘉宾的支持下圆满收官。

眼下，中国创新药支付的全链路破局，不可能靠单一政策或单家企业完成，而是需要制度设计上的持续衔接，也需要产业各端的协同发力，方能在多方博弈中蹚出一条可行之路。

撰稿丨苗苗

编辑丨江芸 贾亭

运营｜李木子

插图｜健识局摄

为了齐聚行业智慧、促进健康产业创新，帮助医药人破圈，实现广泛的技术交流与市场合作，健识局自2024年开始打造一个专属于医药人的圈子活动——《健识会谈》系列沙龙。

《健识会谈》系列沙龙旨在搭建一个集学术交流、技术展示、政策解读、市场洞察及合作洽谈于一体的综合平台。自开办以来，广大医药“健谈家”相聚在一个开放而自由的空间里畅所欲言，在沙龙现场实现了产学研的深度沟通。

健识局作为主办方，也在会后获得众多企业和专家好评，我们将再接再厉，办好一期又一期的《健识会谈》，做好一个切实为解决行业难题提供高质量交流的专业平台。