西放科普｜放射治疗——肿瘤治疗的利器（五十八）

放射治疗——肿瘤治疗的利器（五十八）

上期我们聊到鼻咽癌化疗放疗以及靶向治疗后右侧口咽旁淋巴结转移图像引导体部伽玛刀治疗后及化疗、靶向、免疫治疗后颈部转移病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们来聊聊左侧面部横纹肌肉瘤介入及化疗后复发病灶及双上颈淋巴结转移病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗。

我们直接上病例。

患者女，17岁。 诊断：左侧面部横纹肌肉瘤介入及化疗后复发伴双上颈淋巴结转移。

2020年9月24日至2020年10月13日针对左侧面部病灶以及双上颈淋巴结转移病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。

2020年9月23日用真空负压袋和面罩固定患者（图1），因病灶靠前靠身体下部，故采用仰卧位。 CT定位获取计划用CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上制定治疗计划。自动提取皮肤轮廓，手动勾画肿瘤GTV1以及肿瘤周围危及器官，由GTV适当外扩外扩2毫米生成PGTV，靠近皮肤处适当修回。

布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy,每天一次，周一到周五治疗，共治疗7次。

2020年10月2日7次后重新CT定位获取计划用CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上制定治疗计划。自动提取皮肤轮廓，手动勾画肿瘤GTV以及肿瘤周围危及器官，由GTV适当外扩外扩2毫米生成PGTV，靠近口腔黏膜处适当修回。

布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy,周一到周五治疗，共治疗7次。

图1 真空负压袋加面罩固定患者

以下图2、图3、图4、图5、图6为第一阶段治疗计划

图2 治疗计划等剂量曲线：从外到内，紫色、红色、深黄色、浅黄色、藤黄色分别对应45%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线

图3 本计划共用直径为30毫米准直器靶点8个

图4 剂量体积直方图

图5 当以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy时，每个靶点每次治疗时间（秒）

图6 当每次300cGy、7次2100cGy时，中心最大剂量可达4200cGy。

附治疗经过：

2021年2月份当地医院MRI检查：显示左侧咬肌区横纹肌肉瘤治疗后局部结节，考虑复发或转移，左侧咽旁间隙淋巴结多为转移。

2021年3月12日增强CT示：左侧颌面部软组织稍显肿胀，无明显边界，增强后呈轻微不均匀强化灶。左侧咽旁间隙及颈血管鞘旁多个不规则团块影，较大者直径约2.1cm，增强后不均匀强化。邻近骨质未见确切破坏。左侧颌面部软组织占位，较2020/9/30日片范围稍增大；左侧咽旁间隙及颈血管鞘旁多个占位，考虑淋巴结转移。

2021年03月12日三六三医院CT示：胸廓对称；双肺未见确切异常；气管、支气管通畅，双肺门未见增大，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏未见明显增大，心包无积液。双侧胸腔未见积液。

2021年3月16日PET/CT示：1.左侧咬肌横纹肌肉瘤治疗后：左侧咬肌区局部未见肿瘤复发。2.左侧咽旁间隙区软组织结节影伴FDG代谢异常增高，边界模糊，多为转移性病变。3.前上纵隔片状软组织密度影伴FDG代谢增高，提示残留胸腺组织。4.右侧上颌窦慢性炎症。5.咽炎；鼻中隔偏曲。6.颈胸部其余部位PET/CT显像未见异常。

2021年3月18日-4月7日：针对左侧咽旁淋巴结病灶行图像引导体部伽玛刀治疗，50%等剂量曲线为处方剂量线，300cGy/次,x7次，后重新定位，调整治疗计划后再行7次，50%等剂量曲线为处方剂量线，300cGy/次，x7次，共治疗14次。

2021年4月左右：患者发现左臀部包块，服中药1月余以及“火疗”无效；2021年5月：当地医院穿刺活检左臀部包块病理：硬性横纹肌肉瘤。

2021年06月24日三六三医院CT示：胸廓对称；双肺多发直径约0.1cm-1.0cm结节灶。气管、支气管通畅，双肺门未见增大，纵膈内未见肿大淋巴结，血管及脂肪间隙清晰。心脏未见增大，心包未见积液。双侧胸膜增厚、粘连。胸壁结构未见异常。双侧胸腔无积液。

左侧臀大肌见一大小约4.6cmX5.9cmX8.0cm软组织团块影，呈不均匀强化改变。左侧附件区见一直径约1.5cm囊性密度结节灶，未见确切强化改变。子宫形态正常，密度均匀。右侧附件区未见占位性病变。膀胱充盈良好，壁未见增厚。盆腔肌肉、韧带走行正常，肠管未见狭窄，未见确切肿大淋巴结影。盆腔少量积液。

2021年6月26日-2021年7月14日针对左臀部病灶行图像引导体部伽玛刀治疗，以50%等剂量曲线为处方剂量线，300cGy/次，x7次，后重新定位，调整治疗计划，后再以50%等剂量曲线为处方剂量线，300cGy/次，x6次（计划7次，最后一次未做）。

后至某大型三甲医院行化疗、靶向、免疫治疗。

2023年9月去世。

好了，今天就聊到这里，期待下次再会。

作者：李崇国

作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院

审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员

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