国家医保局：上半年追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人

每经记者：周逸斐 每经编辑：陈俊杰

7月9日，国家医保局召开2026年上半年例行新闻发布会，介绍2026年上半年医疗保障工作的有关情况。

《每日经济新闻》记者从现场获悉，2025年版医保药品目录新增谈判药品在31万家定点医药机构配备，已经有1200余万人次用上了2025年目录新增品种。

此外，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，1—6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。

每经记者 周逸斐 现场拍摄

1—6月，全国自查自纠退回医保基金72亿元

今年国家医保局继续牵头开展医保基金管理突出问题专项整治。顾荣进一步表示，国家医保局在相关各部门的大力支持配合下，以开局即决战的姿态，坚持超常规、高质量推进专项整治工作。

一是深入开展飞行检查。统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，一体推进国家飞检、省级飞检和地市交叉检查，聚焦基金运行风险较高的地区，聚焦骨科、血透、检查检验等重点领域，聚焦问题线索相对集中的机构，全面开展“四不两直”飞行检查。1—6月，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

二是扎实开展专项治理。聚焦倒卖回流药历史顽疾，充分应用药品追溯码，继续在全国开展医保药品领域违法违规问题专项行动。目前，已下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保基金1017万元，移送市场监管、药监、卫健等部门2517家，移送公安机关85人，移送纪检监察机关41人。此外，还开展了医院养老院勾连骗保、精神类医疗机构、超量开药、诱导困难群众住院、异地就医等一系列专项治理。

三是全面推进事前提醒。在持续强化事后监管的同时，不断推动监管关口前移，筑牢事前提醒、事中审核、事后监管三道防线。先后向社会公布17批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录近25万条规则和知识点，开放事前提醒系统免费接入，帮助定点医药机构和医务人员将违法违规行为消灭在萌芽状态。目前，全国事前提醒系统接入率已达71%，有10个省份超过90%，上半年提醒预警5562万人次、提醒金额128亿元。

四是持续强化行业自律。聚焦高频违规问题，印发问题清单，推送疑点数据，引导定点医疗机构主动开展自查自纠。1—6月份，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回医保基金的44%，定点医药机构合规意识明显提升。广泛开展全覆盖式警示教育，通报既往检查发现的典型问题和近期大数据筛查发现的疑点线索，引导定点机构举一反三、自查整改，压实定点医药机构自我管理主体责任。创新开展医保支付资格“驾照式记分”，真正实现“监管到人”，今年1—6月，全国累计记分5.4万人次，其中暂停支付资格324人、终止支付资格166人。

五是不断完善制度机制。出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，印发《医保基金监督检查五年行动计划》，建立个人账户白名单制度，开展定点医药机构和参保人信用管理试点。强化部门协同，加强与卫健、药监等部门工作会商，开展联合约谈、联合检查，推进“三医”协同发展与治理，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

去年灵活就业人员及其他人员参加职工医保比“十四五”初期增长超2000万人

参保是全民医保的基石。特别是灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等人群参加基本医保备受社会关注，医保部门在保障相关人群参保方面有哪些举措？

国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光表示，2026年基本医保参保人数稳中有升，截至5月底，基本医保参保人数较去年同期增长超过400万人，参保率稳定在95%。2025年，灵活就业人员及其他人员参加职工医保6982万人，比“十四五”初期增长超2000万人。为鼓励灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保，确保灵活就业人员等解除疾病医疗后顾之忧，医保部门正在谋划开展专项行动，扎实推进医疗保障参保扩面提质工作。

在政策和缴费方式方面，持续推动超大城市取消灵活就业人员在就业地、常住地参保的户籍限制。灵活就业人员参加职工医保，可以自行选择灵活的缴费方式。同时，也鼓励各地将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围，可以在参加职工保险时同步缴费参加生育保险，按规定享受生育保险待遇。

在服务方面，鼓励各地因地制宜探索设立医保服务站点，为灵活就业人员等提供参保咨询、缴费指导等服务。推动个人账户跨省家庭共济使用，支持配偶、子女、父母等近亲属共享账户资金，便利就医购药、居民参保缴费等应用场景。持续完善“一人一档”基本医保全民参保数据库建设应用。

在部门联动方面，加强部门数据共享比对，促进精准宣传动员。此外，也将联合群团组织、行业协会、平台企业、快递企业等，在零工市场、重要商圈、骑手驿站、快递网点等场所，不定期开展宣传活动，通过宣传视频、海报、案例解读等，便于了解政策。