他汀联合用药降血脂，选依折麦布还是PCSK9降脂针？考虑好这3点！

虽然目前他汀类药物仍然是临床上控制高血脂，降低心血管疾病风险的基础用药和一线用药，但不断涌现的临床证据，越来越多的指南和共识，都推荐在他汀基础上，联合使用其他类型的降脂药，进一步加强血脂管理，发挥更强的心脏保护作用。

如果要谈他汀联合用药的“好搭档”，我们一定绕不开胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂这2大类降脂药。

胆固醇吸收抑制剂以依折麦布为代表，还有国产自研的海博麦布都属于此类，这类药物通过抑制肠道中胆固醇的再吸收实现降低血脂的作用，是他汀联合用药中口服用药的最常见，也是最推荐选择。他汀联合依折麦布，能够在他汀原有降脂基础上，使血脂进一步下降20%左右，两者联用，具有良好的协同作用和心血管保护作用。

PCSK9抑制剂类药物，则是通过抑制肝脏低密度脂蛋白受体的降解，增强肝脏分解代谢多余胆固醇的能力发挥降脂作用的一类降脂药，此类药物目前还没有口服剂型上市，不管是2周到4周注射一次的托莱西单抗，依洛尤单抗类，还是半年给药一次的英克司兰，都是注射给药的剂型。

PCSK9抑制剂增强肝脏对胆固醇的分解，而他汀抑制肝脏的胆固醇合成，两者在作用机理上具有互补性，也是非常适合联合用药的好搭档。PCSK9抑制剂能够在他汀基础上，使血脂进一步下降40%~60%，是进一步强效降脂的他汀好搭档。

面对这两种他汀类药物的“好搭档”，有些朋友免不了在用药选择时会陷入纠结，他汀的联合用药，到底应该选口服的依折麦布还是注射给药的PCSK9抑制剂呢？今天就来和大家聊一下他汀搭档选择需要重点考虑的3个问题。

问题1：血脂应该控制到多少？

他汀类药物之所以要进行联合用药，绝大多数情况都是因为耐受他汀剂量下，用药者的血脂水平仍然没有达到需要控制的达标水平，因此，我们在选择联合用药时，当然要优先考虑在使用他汀后，我们的血脂水平离目标值还有多远。

目前主流的相关推荐中，建议尚无心血管疾病但评估为高危风险的人群，低密度脂蛋白胆固醇要控制到1.8mmol/L以下，而对于已有心血管疾病的人群，则建议进一步加强血脂控制，把低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下更合理。

在新版的欧美指南中，对于已有心血管疾病，在最大耐受剂量他汀治疗下，仍然复发心血管疾病，以及已有心血管疾病，且合并外周动脉血管病的心血管疾病“极端高危风险”人群，建议把低密度脂蛋白降到1.0mmol/L以下更安全。

因此，如果我们服用他汀离降脂目标已经很接近，那么选择口服的依折麦布与他汀合用，可能就完全能够达到血脂控制目标；而如果我们服用他汀后，离血脂达标还差的很远，依折麦布20%的额外降脂作用可能就还不够，此时联用他汀降脂效用更强的PCSK9抑制剂，就更值得选择。

问题2：脂蛋白a是否超标？

除了要考虑低密度脂蛋白胆固醇的达标情况以外，在药物选择方面，还要注意这个容易被大家忽略的血脂指标——脂蛋白a。

已经有越来越的研究和指南指出，脂蛋白a升高是独立于其他心血管疾病风险因素的独立风险因素，而且超标越多，带来的心血管风险就越大。

2026年AHA血脂管理指南中指出，脂蛋白a超过30mg/dL，心血管疾病风险就开始升高，而对于一些脂蛋白a严重超标，大于180mg/dL(相当于430nmol/L)的人群，其心血管疾病相对风险增加了4倍，相当于家族性高胆固醇血症患者的心血管风险程度。

对于脂蛋白a升高这个风险因素，这个指标主要与遗传因素相关，女性绝经后以及慢性肾病患者和会有所升高，但总体不受饮食、运动等生活习惯的影响，他汀类药物也不能降低脂蛋白a水平，甚至有些研究发现他汀用药会轻度升高脂蛋白a水平。

虽然目前已有多款针对性降低脂蛋白a的药物正在开发过程中，最快的已经进入的三期临床阶段，但在现阶段，我们仍然处于“无药可用”的情况。

对于脂蛋白a升高的人群，一方面要进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的控制目标，以相对抵消脂蛋白a升高带来的负面影响，另一方面在他汀联合用药方面，也可以考虑选择具有辅助降低脂蛋白a作用的药物。

依折麦布作为胆固醇吸收抑制剂，它只能降低肠道的胆固醇吸收，降低低密度脂蛋白水平，对于降低脂蛋白a无效。

相比之下，PCSK9抑制剂，特别是单抗类的PCSK9抑制剂，能够在降低低密度脂蛋白的基础上，进一步使脂蛋白a降低30%~50%左右，虽然这个降幅很多时候还不足以使脂蛋白a降低到正常范围，但对于脂蛋白a升高人群来说，PCSK9抑制剂这种额外的脂蛋白a调节作用，也使其成为他汀联合用药的优先选择。

对于脂蛋白a升高，特别是重度升高（超过100mg/dL）的人群，在他汀联合降脂药选择方面，建议优选PCSK9抑制剂。

问题3：每天口服VS 间隔注射？

除了血脂降低幅度，综合血脂谱调理方面的考虑之外，联合用药还应该考虑用药的依从性的问题。

口服的依折麦布，更适合对于注射存在畏惧心理，或者对PCSK9抑制剂具有抗性，降脂效果不佳的人群，相比于每2到4周注射一次的用药方式，可能有的朋友更愿意选择规律的每日口服用药。除了分别服用他汀和依折麦布两种药物之外，目前也有多款他汀与依折麦布的复方单片制剂品种，这种复方制剂实现了每日一次给药，也进一步提高了用药便捷性和依从性。

而有的朋友则更喜欢加大给药间隔，对于需要进一步强效降脂，又不抗拒注射给药，甚至更喜欢减少用药次数的朋友，PCSK9抑制剂，甚至是半年一次的英克司兰，就是更适合的选择，此类药物降脂效用更强，而且给药次数更少，也没有肌肉、肝脏等他汀常见的副作用风险，也是联合他汀的好选择。

对于需要他汀联合用药的朋友，在评估考虑完上述3个问题后，应该就知道我们应该选择哪种药物作为他汀的好搭档了，希望这篇文章能够对大家有所帮助，大家还有什么相关问题的，也可以随时留言探讨。