「学思平治」李玲：“按病种付费”，合理规范使用医保基金

李玲：“按病种付费”，合理规范使用医保基金

学思平治

国家医保局自2019年起，推行“按病种付费”支付方式改革，如今这项改革在持续进行中，按病种付费已覆盖所有医保统筹地区。“按病种付费”和此前的“按项目付费”有何不同？“按病种付费”如何做到医保和医疗协同一致相向而行？

2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案。实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，还需如何发力？

“按病种付费”：合理规范使用医保基金

我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。国家医保局自2019年起，推行“按病种付费”支付方式改革，也就是医保部门把病情相似、治疗方式差不多的住院病例归成一组，通过历史数据测算出统一的费用标准，“打包”支付给医院，其目的是合理规范使用医保基金。国家医保局于2019年、2024年先后发布了两版按病种付费方案。

“医保患者住院不超过15天”是真的吗？

按病种付费改的不是患者的医保待遇，而是医保基金与医院之间的结算方式，将过去的“按项目付费”改为“按病种付费”，从“为过程买单”变成“为结果买单”。然而在推行过程中，一些地方出现了医保患者年底住院难、重症患者分解住院等现象，还有些医院规定“单次住院不超过15天”。为什么会出现这些现象？有什么解决办法吗？

自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”，病情相似的同一组住院病例，不管医院花了多少钱，医保都按同一个标准“打包给钱”。医院从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”，倒逼医院减少不必要的检查与用药。但是专家指出，如果医保部门和医疗机构没有建立协同机制，就可能出现医院为控制成本，推诿病情复杂、费用超标的患者，或者是减少必要的医疗服务，以及分解住院，让患者出院再入院的问题发生。近年来，个别医院还出现以“单次住院不超过15天”“医保额度快用完了”等理由要求患者出院。

北京大学健康发展研究中心主任李玲：病人前面检查做手术，每天对医院来说它是能创收的，后面慢慢康复的过程，对医院来说占床位，实际上就没有多少收益，还有对医院有个考核，就是平均住院的天数。

专家介绍，平均住院日是公立医院绩效考核体系中的一项重要指标，它体现了医院精细化管理能力。平均住院日和按病种付费都指的是“均值”，患者住院时间有长有短，但是一些医院简单地将“均值”变为每个病人单次住院的“限额”，导致部分疑难重症患者治疗不足。

专家建议，在城市三级医院治疗后，病情平稳、但需要长期康复的患者，可以通过医联体转诊到下级医院或专门的康复医院接受康复治疗，以加快病床周转率，让更多患者能够住上院接受治疗。国家医保局表示，从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，一经查实，国家医保局将予以严肃处理。

【 李玲：长安街读书会成员、北京大学健康发展研究中心主任 】

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