北京
很少有人知道，同样是被确诊为结肠癌，命运的走向可能截然不同。
有人术后永远失去完整肠道，有人术前打几针免疫药，肿瘤竟消失无踪。
命运的分野，有时候就藏在一纸病理报告里。
这个方法只认准一类特定人群，弄错了，不仅无效，还可能耽误病情。
仅10%～15%患者适用“免疫保肠”，
先分清人群
同样的药物，疗效差异巨大。
根本原因在于肿瘤细胞的错配修复（MMR）功能状态。
pMMR型（错配修复功能正常）
肿瘤细胞DNA复制错误较少，突变负荷低，免疫系统难以识别，
因此对PD-1/CTLA-4抑制剂应答率极低。
dMMR型（错配修复功能缺陷）
肿瘤细胞无法校正DNA复制错误，导致突变大量累积，
产生丰富的新生抗原，免疫系统能精准识别并清除肿瘤。
该新辅助免疫治疗方案目前仅适用于dMMR（也称MSI-H，微卫星高度不稳定）型肠癌，
这类患者仅占全部肠癌的10%～15%。
免疫治疗后，
近七成患者肿瘤完全消失
传统新辅助化疗时代，局部晚期（Ⅱ/Ⅲ期）结肠癌患者术后的病理完全缓解率（pCR）通常仅5%～10%。
2024年，《自然医学》发布的NICHE-3研究，彻底改写了这一数字。
研究团队对dMMR局部晚期结肠癌患者采用了双免疫新辅助方案。
结果令人振奋：
·病理完全缓解率达到68%。近七成的患者在接受免疫治疗后，手术切下来的组织中已找不到癌细胞。
·在中位随访8个月时，这批达到pCR的患者无复发生存率维持在98%。
这意味着：
对于符合条件的dMMR肠癌患者，术前接受免疫治疗，
有极大概率让肿瘤完全消失，从而可能免除或延迟结肠切除术，保留完整的肠道功能。
⚠需要说明的是：
8个月的随访时间尚不足以断言“治愈”，
肠癌的远期复发监测通常需要5年，
但这一数据已为此类患者的“保肠”探索提供了强有力的初步证据。
“免疫保肠”完整流程，严谨无漏洞
免疫保肠并非确诊肠癌即可直接免开刀。
强制基因检测
手术活检或肠镜标本须先行MMR蛋白/MSI检测。
仅dMMR/MSI-H人群可进入免疫治疗通道；
MSS/pMMR型肠癌目前尚无可靠免手术方案，仍以手术和化疗为核心。
新辅助免疫治疗
规范完成双免疫新方案。治疗期间定期复查肠镜、腹盆CT及肿瘤ctDNA。
多重评估判定完全缓解
内镜无病灶、活检阴性、影像学无肿大淋巴结、ctDNA持续转阴，
四项达标才可启动等待观察策略，暂不切除结肠。
终身严密随访
前2年每3个月复查肠镜+ctDNA，第3～5年每半年复查一次。
一旦发现病灶复发或ctDNA转阳，立即行手术切除，不存在延误治疗的风险。
⚠客观局限性提示
①仅适用于Ⅱ、Ⅲ期局部进展期dMMR肠癌；
晚期广泛转移患者，免疫可延长生存，但无法全部保肠，需个体化综合治疗。
②MSS/pMMR型占全部肠癌的85%以上，
目前无可靠的免手术方案，切勿自行拒绝手术。
③免疫治疗可能引起免疫相关性不良反应，
常见的有甲状腺功能异常、皮疹、腹泻/结肠炎、肝功能异常等，
多数为轻中度、可逆可控，需全程专科监控。
本文仅为医学科普，旨在传递前沿信息，不构成任何诊疗建议。具体检查、用药及手术方案，请务必遵循主治医师的专业意见。
作者 | 孟楚贤
责编 | 解阳杨
审核 | 隋晓萌
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