深夜警报响起！一位麻醉医生的急救插管之路

深夜，急促的电话铃响起——病房呼叫紧急插管。你抓起插管箱奔向现场，监护仪警报声、家属哭喊声、医护急促的脚步声交织在一起。 这是许多年轻医生都会遇到的紧张场景 ——急救气管插管不仅考验技术水平，更考验临床判断、应变能力和心理素质。

我是一名有着十余年夜班经验的麻醉医生，从实习时跟老师上夜班算起，经历了数不清的急救插管场景。近几年虽已不用上夜班，但那些深夜里的紧急呼叫、监护仪的警报声和与死神赛跑的经历，仍历历在目。

01 出发前准备

急救插管，从准备那一刻就开始了。接到电话后，快速判断患者的可能情况——是心跳骤停、呼吸衰竭、误吸、过敏还是心血管事件？这决定了你将携带哪些“武器”上阵。

插管箱里永远要比你想象的多准备一点：不止是导管和喉镜，还包括喉罩、口/鼻咽通气道、管芯、表麻管以及急救药物如咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、琥珀胆碱、利多卡因、插管润滑剂等。

特别提醒：带好简易呼吸囊，病房里的可能不顺手或找不到。如果条件允许，可视喉镜和便携式呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测仪是“黄金搭档”。过去没有这些设备，我们依赖听诊、观察胸廓起伏来判断导管位置，仍有误入食道的悲剧。现在，可视喉镜让你“看见”，EtCO₂波形让你“确认”，安全性有了质的飞跃。

02 插管前评估

到达现场，你需要在混乱中迅速建立评估秩序。
一看监护仪：重点关注SpO₂、心率、血压和呼吸频率。
二看患者：意识状态、呼吸模式（有无三凹征）、有无发绀、颈部有无损伤或肿块。
三快速评估气道：张口度、牙齿、Mallampati分级、甲颏距离、颈部活动度。若怀疑困难气道，立即启动应急预案。
预充氧是生命线：在诱导前，通过面罩给予纯氧3-5分钟，让患者“吸饱”氧气，这能为插管争取宝贵的安全时间窗。
导管塑形：这是一个常被忽略但极为实用的技巧。将导管前端塑成“鱼钩”状，能更好地适应声门角度，尤其在视线不佳时有助于引导导管滑入。

在导管尖端后约2-3厘米处，塑出一个接近90度的锐角，形似一个鱼钩或曲棍球杆。 公众号：麻园麻医

不是所有呼吸困难都需要插管，有些情况下插管反而可能加重病情或延误有效治疗：

• 过敏性喉头水肿：喉部高度水肿时，声门几乎闭合，普通导管无法通过。此时应立即请耳鼻喉科行气管切开，不要反复尝试插管。如果耳鼻喉科医生不在场或赶来需要时间，麻醉医生自己也要掌握紧急环甲膜穿刺的技能。

• 慢性呼吸衰竭急性加重：部分患者可通过无创通气过渡，避免插管相关并发症。

• 中毒所致意识障碍：如患者氧合与通气尚可，盲目插管可能增加误吸风险。

与病房医生的沟通至关重要：“基于目前情况，我的判断是...因为...”这既是医疗协作，也是法律上的必要步骤。

04 插管技术的“分层”策略

根据患者情况选择不同的插管策略：

• 直接插管：呼吸心跳骤停患者。

• 直接/镇静下插管：对于深度昏迷患者，可尝试直接插管。轻中度昏迷患者仍会有强烈反射，若遇抵抗，应追加少量镇静药，切忌暴力操作
• 镇静+保留自主呼吸：对于烦躁、牙关紧闭但有自主呼吸者，给予小剂量镇静药（如丙泊酚30-50mg），目标是耐受喉镜，同时维持自主呼吸
• 快速顺序诱导（RSI）：对于无明确困难气道、但需紧急控制气道（如误吸风险高）的危重患者，这是标准核心。预充氧后，近乎同时给予镇静药与肌松药，在意识消失、下颌松弛的瞬间完成插管，最大限度缩短无通气时间。
• 镇静+肌松打断自主呼吸（可控诱导）：病情危重需插管，且现场已备好并确认可立即使用的呼吸机（如ICU内、或插管后明确立即转入ICU）。

关于肌松药的抉择：

• 琥珀胆碱：在RSI中，其起效快、作用短的特点无可替代，能为意外困难气道留出恢复自主呼吸的退路。但禁用于烧伤、严重挤压伤、神经肌肉疾病等高钾血症风险患者。

• 中长效肌松药（如罗库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵）：在手术室外应极度谨慎。一旦使用，你必须成功插管，且正压通气的设备与人员支持已有绝对保障。

即使经验丰富，也会遇到“看不到声门”的时刻。我的困难气道处理步骤：

1. 首次尝试失败：立即恢复面罩通气，确保氧合

2. 调整策略：更换为可视喉镜、调整头位、请助手按压喉部

3. 启用喉罩——这是手术室外最可靠的救援工具

4. 最后手段：当上述方法均失败，环甲膜穿刺是最后的生命通道

如果预估为困难气道且病情允许（例如我遇到过一例巨大甲状腺肿压迫气道的患者），将患者转运至设备齐全的手术室进行清醒插管，是最安全的选择。

06 特殊病情的特殊处理

不同病因需要不同的插管策略：

• 心血管高危患者（心衰、心梗、主动脉瘤）：血流动力学波动可能致命。完善的表面麻醉联合小剂量麻醉药（如依托咪酯0.2-0.3 mg/kg）能减轻插管反应。

• 误吸患者：先吸引口鼻腔，采用快速顺序诱导，助手按压环状软骨防止反流。

• 颅脑损伤患者：避免呛咳导致的颅内压升高，诱导药物选择需兼顾镇静深度与血流动力学稳定。

急救插管不仅是医疗行为，还涉及法律、伦理和人文关怀：

• 家属管理：插管时请家属回避。这不仅保护他们的心理，也避免干扰操作。

• 医疗法律边界：如一位前辈所言“如果患者不插管就会死亡，那么插管及其并发症是说得过去的医疗行为；但拒绝插管导致死亡，可能构成医疗过失。”

• 记录要点：务必在会诊单上记录插管指征、使用药物、导管型号、插管次数、确认方法（如EtCO₂波形）。这些是重要的法律凭证。

我们甚至常被叫到ICU、急诊科、新生儿科“救场”，因为别人插不进管。这是我们的工作，也是我们的自豪。

每一位受过正规训练的麻醉医生，手术室外插管都是必修课。

做好心理准备，这是职业生涯的一部分。用专业知识和丰富经验，在关键时刻为患者守住最后一道生命防线。

深夜的急救插管现场，总让人心跳加速。但当你看到监护仪上氧饱和度从70%逐渐升至100%，听到双肺呼吸音对称清晰，那一刻的成就感无可替代。