抗血小板治疗在ASCVD中的应用——2026 ACC科学声明建议速览

动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）是全球首要死因。在美国，约2,050万成人罹患冠心病、850万罹患外周动脉疾病（PAD），每年新发心梗与卒中约160万例。抗血小板药物是ASCVD管理的基石，但如何在"防血栓"与"防出血"之间取得平衡，始终是临床的核心挑战。

2026年6月30，美国心脏病学会（ACC）发布了最新科学声明，系统梳理了2025 ACC/AHA急性冠脉综合征（ACS）指南、2023 AHA/ACC慢性冠心病（CCD）指南、2023及2024 ESC指南的最新推荐，整合TWILIGHT、TARGET-FIRST、HOST-EXAM、COMPASS、VOYAGER-PAD等关键随机试验的证据，形成一份贯穿一级预防、二级预防、特殊人群与围术期管理的"全景式"实用文件。

这份科学声明旨在为临床医生提供关于抗血小板疗法在 ASCVD 一级和二级预防中应用的最新、基于证据的共识建议，主要涵盖 8 大主题： ① 缺血 vs 出血风险评估 ② 阿司匹林一级预防 ③ 血运重建后抗血小板治疗 ④ ACS/MI 后长期抗血小板 ⑤ 特殊情境（PAD/卒中/TIA/瓣膜病/需抗凝） ⑥ 围术期管理 ⑦ 抗血小板治疗的监测 ⑧ 抗血小板治疗依从性

1.抗血小板策略中的缺血 vs 出血风险权衡

• 抗血小板治疗的共同决策核心，在于理解患者未来发生特异性缺血事件的风险，并与出血风险进行比较。

• 使用 DAPT、PRRECISE-DAPT、ARC-HBR 等风险计算工具可有所帮助，但最终决策仍需对未来的缺血风险与出血风险进行整体性评估。

2. 阿司匹林用于 ASCVD 事件一级预防

• 阿司匹林在一级预防心血管事件方面可能有效，但与重大出血风险增加相关。
  

• 目前阿司匹林在一级预防中缺乏获益，可能与他汀等其它有效预防策略的应用有关。

• 对于 40–70 岁、心血管风险较高且无出血风险增加的成年人，可考虑使用低剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。

• 应避免在 70 岁以上人群中常规使用阿司匹林进行预防。

• 现有的 ASCVD 风险计算工具可帮助识别高缺血风险患者。若这些患者出血风险低，可考虑使用阿司匹林进行一级预防。对于高出血风险（HBR）患者，无论 CAC 评分或 ASCVD 风险如何，使用阿司匹林均会带来净伤害。

3. 血运重建后的抗血小板治疗

• 对于接受 PCI 的 ACS 患者，普拉格雷或替格瑞洛应作为首选 P2Y₁₂ 抑制剂，部分数据更支持普拉格雷。75 岁以上患者因普拉格雷/替格瑞洛大出血风险增加，可优先考虑氯吡格雷。

• PCI 后 DAPT 的默认疗程为：慢性冠脉病（CCD）6 个月，ACS 12 个月。阿司匹林应在围 PCI 期维持。缩短 DAPT（1–3 个月）后改为 P2Y₁₂ 抑制剂单药治疗，可在不增加缺血事件的前提下降低出血风险。该策略主要适用于替格瑞洛（证据更充分）或普拉格雷，除非患者为 HBR，否则不推荐氯吡格雷或阿司匹林单药。对高缺血风险患者（如 STEMI）也应谨慎使用。

• 在 ACS-PCI 治疗 1 个月后，对选择性患者进行从替格瑞洛或普拉格雷到氯吡格雷的引导或非引导式降阶治疗，可作为降低出血风险的选项。

• DAPT 可降低 CABG 后静脉桥血管失败风险，但对临床终点影响有限，仅增加出血风险。

4. ACS 或 MI 后的长期抗血小板治疗

• 在 ACS 1 年以后，新出现的证据提示：对于冠心病的二级预防，氯吡格雷单药相较于阿司匹林单药，可能提供更强的缺血保护，且出血风险相似或更低。

• 对于选择性高危患者，可采用包括延长 DAPT、P2Y₁₂ 抑制剂单药、或基于抗凝药物的强化方案，但应始终权衡缺血获益与出血风险。对缺血与出血风险的个体化评估仍是长期抗栓治疗决策的核心。

• 对于选择性稳定 CAD 或 PAD 高危患者（无既往大出血或卒中史），可考虑利伐沙班 2.5 mg 每日两次联合阿司匹林 81 mg 每日一次的长期方案。

5. 特殊情境：PAD、卒中、TIA、瓣膜病及需抗凝的患者

• 抗血小板治疗在 PAD 和脑血管病的急慢性管理中具有重要作用，与 CAD 类似。但相较于 CAD，血运重建后通常推荐更短的 DAPT 时程（1–6 个月）。

• 在低剂量阿司匹林基础上加用利伐沙班 2.5 mg 每日两次，是 PAD 患者合理的长期策略，可降低 MACE 与 MALE，尤其适用于能耐受出血风险的高危患者。

• 对于轻型缺血性卒中（NIHSS ≤ 3）或高危 TIA（ABCD² ≥ 4）患者，在 12–24 h 内启动阿司匹林 + 氯吡格雷 DAPT 并持续 21 天，较单用阿司匹林可降低早期卒中复发风险；此后降阶为抗血小板单药以限制出血风险。接受溶栓或严重卒中（NIHSS > 5）患者使用 DAPT 的价值尚不明确。

• 需 OAC 联合抗血小板治疗的患者应避免三联抗栓。PCI 后 1 个月内通常可停用阿司匹林；氯吡格雷与 DOAC 是该类患者抗栓治疗的优选。长期管理（1 年以上）可采用 DOAC 单药。

• 接受生物主动脉瓣或二尖瓣的患者，可长期使用单药抗血小板治疗（通常为低剂量阿司匹林）。

6. 抗血小板治疗的围术期管理

• 2024 AHA/ACC 非心脏手术围术期心血管管理指南建议：CCS 患者 PCI 后 ≥ 6 个月、ACS 患者 PCI 后 12 个月再择期手术。在此时间窗之后，可停用 P2Y₁₂ 抑制剂，但应继续使用低剂量阿司匹林。在当前时代，对经严格筛选的患者可考虑更短 DAPT 时程。

• P2Y₁₂ 抑制剂术前停药时机依据其半衰期：氯吡格雷与替格瑞洛术前 5 天停药；普拉格雷术前 7 天停药。

• 紧急非心脏手术可能需要停用 P2Y₁₂ 抑制剂，并以短效静脉抗血小板药物桥接；更紧急的情况（如颅内出血）可使用血小板输注。

7. 抗血小板治疗患者的监测

• 患者对抗血小板治疗的反应存在显著个体差异，尤其以氯吡格雷为著。虽然目前并不普遍推荐常规血小板功能检测和基因检测，但二者可能在指导 P2Y₁₂ 抑制剂降阶治疗中具有作用。

• 对于高出血风险或同时需抗凝治疗的患者，推荐常规使用 PPI。关于奥美拉唑联用降低氯吡格雷疗效的担忧，尚未在临床上得到证实。

8. 抗血小板治疗的依从性

• MI 后 DAPT 与抗血小板药物的依从性仍是主要挑战，依从性差（尤其是 PCI 早期）与支架血栓形成和 MACE 风险升高相关。

• 依从性差的相关因素包括：高龄、多重用药、社会经济因素、高药价、以及药物相关不良反应（如出血或呼吸困难）。

• 改善依从性的策略包括：出院后早期随访、具有文化敏感性的患者教育、关注用药经济负担等社会健康决定因素、密切监测出血与不良反应、必要时进行剂量调整或降阶治疗，以及可考虑使用固定剂量复方制剂。多层面、多维度（患者-家庭-医疗系统）的综合措施至关重要。

原文索引

Kumbhani DJ, et al. 2026 ACC Scientific Statement on Antiplatelet Therapy in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JACC. 2026. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.037