浙江
MAP达标不等于灌注达标：血管瀑布，帮你看懂休克复苏的“隐形门槛”
在重症监护病房（ICU）当中，平均动脉压（MAP）是一个无法回避的数值。对于休克患者而言，若血压偏低，使用升压药后，MAP从五十多提高至65 mmHg，多数情况下人们会如释重负，觉得血压稳定了。然而，在床边常常会碰到另外一种令人尴尬的状况：MAP看似达到标准，可患者的皮肤依然呈现花斑状，尿量依旧很少，乳酸下降速度缓慢，末梢灌注也没有明显得到改善。此时就得告诫自己：血压升高了，并不意味着血液真正流动起来了。
这张图所阐述的“血管瀑布”概念，是有助于我们理解该问题的。在传统观念当中，血流主要是由上游动脉压与下游静脉压之间的压力差来决定的，这类似于“水往低处流”的情形。然而人体循环并非是一根刚性管道。小动脉、微循环、静脉系统都存在张力、顺应性、外部压力的影响，血管会出现部分塌陷的情况，同时也会存在类似“瀑布边缘”的限制点。
在此处最为关键的概念当属Pcrit，即临界闭合压。可以将其理解成血流在要通过某一区域之时必须跨越的“门槛”。当动脉压Pa降低到接近Pcrit的程度，血管便有可能出现部分闭合的情况，此时血流不再单纯由下游静脉压所决定，而是取决于上游压力能否越过这个临界点。处于Pa到Pcrit之间的范围，反映出组织灌注驱动力，Pcrit到Pmsf之间的区域，乃血管瀑布区域，Pmsf到Pcv之间的部分，则代表着静脉回流驱动压。
Pmsf即平均系统充盈压，其反映的是循环系统在不存在血流状况时的一种平衡压力，Pcv指的是中心静脉压。Pmsf与Pcv之间所存在的差值，乃是推动静脉回流的关键力量，此即为图中的VRdP。经过此番拆分后能够发现，循环并非仅为“MAP-CVP”这般简单，其间还存在Pcrit这一非常重要的“功能性关口”。
图2能够进一步阐释如何从压力 - 流量关系来理解Pmsf和Pcrit。静脉回流曲线朝着零流量处向下延伸，依据此能够外推出Pmsf，心室输出曲线朝着零流量处向下延伸，根据这一情况可以外推出Pcrit。两者之间存在的距离，也就是Pcrit－Pmsf，它反映了血管瀑布的强度。这个差值越具意义，表明血管瀑布的结构越清晰，血流调控越有恢复的可能性，要是Pcrit接近Pmsf，瀑布就会被“抹平”，组织灌注就可能会变得不稳定。
这对于脓毒性休克而言有着尤为关键的意义。在脓毒症发生时，血管会出现麻痹现象，血管张力随之下降，此时Pcrit有可能降低并且趋近于Pmsf。虽然使用去甲肾上腺素将MAP提高上去，也未必就意味着微循环已然得到改善。要是Pcrit并未相应恢复，血管瀑布也没有重新建立起来，患者就可能会出现“血压达到标准，然而灌注状况不佳”的情形。因此在进行复苏操作时，不能仅仅关注MAP，还需要结合皮肤花斑、CRT、尿量、乳酸、ScvO₂、ΔPCO₂、超声心输出量等多项指标共同做出判断。
同样地，静脉端也不容忽视。Pcv升高会使静脉回流驱动压减小，特别是在右心功能不全、容量过负荷、PEEP较高或者腹压升高的情况下，静脉回流会受到阻碍，器官淤血会进一步加重。在这种时候继续进行补液，或许并非是改善灌注，而是会增加回流阻力、静脉淤血。
血管瀑布给床旁医生最大的提醒是，MAP并非终点，组织灌注才是终点，血压数字漂亮，不意味着循环真的有效。真正的复苏目标，是让血流跨过Pcrit这个“门槛”，维持足够的组织灌注压，还要保证静脉回流通畅。
归纳而言，MAP可视为入口的一种体现，Pcrit能当作门槛的一种呈现，Pmsf、Pcv则可看作是回流的一种反映，休克复苏并非单纯地将血压提高上去，而是要促使血流切实抵达组织部位。
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