CSA&TISC 2026 | 脑卒中急性期降压宁高勿低？2026天坛会直击高血压与卒中防控最新共识

*供医学专业人士阅读参考

高血压是卒中第一杀手，但急性期降压过犹不及

整理：易艾蓝

高血压是脑卒中的头号危险因素，但卒中一旦发生，急性期血压管理却远比“越低越好”复杂得多。降压不足，血肿扩大、再出血风险增加；降压过度，脑灌注不足、继发性缺血损伤接踵而至。 在2026年6月 26日-28日 召开的中国卒中学会第十二届学术年会暨天坛脑血管病会议上，北京医院神经内科龚涛教授以“高血压与卒中防控最新进展”为题， 系统梳理了2025—2026年国内外关键指南与研究证据，为临床医生厘清了缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血三大亚型在不同阶段（急性期、一级预防、二级预防）的血压管理策略。

高血压：卒中“第一高危因素”的病理链条

高血压对脑血管的损害涉及多个层面。大动脉内皮损伤可引发动脉粥样硬化；穿支动脉（直径200~400 μm）同样可发生粥样硬化；远端小动脉（直径约50 μm）则呈玻璃样变。与此同时，脑血管中膜较薄，小血管在长期高压冲击下易形成粟粒样动脉瘤，成为脑出血的重要病理基础。这四种病理改变从大血管到微血管层层覆盖，构成了高血压导致脑卒中的完整“靶区”。2010年《柳叶刀》INTERSTROKE研究显示，10个高危因素可解释90%的脑卒中风险，其中高血压的人群归因风险比高达34.6%，位列第一 （ 图1） 。

图1：10个脑卒中高危因素可解释90%卒中风险，高血压排第一

更值得警惕的是，高血压还可通过继发机制增加卒中风险 。 高血压引发房颤导致心源性栓塞、诱发动脉夹层、加重代谢综合征等 。龚涛教授 表示 ：“高血压对脑血管的影响极其严重。等到卒中发生，病理生理过程一旦启动就无法逆转。“

缺血性卒中急性期：2026年AHA/ASA指南的重大转向

缺血性卒中急性期的血压管理，是本次会议 备 受关注的内容 之一 。龚涛教授详细对比了国内外指南的异同。

对于不接受再灌注治疗的缺血性卒中患者， 国内外指南在急性期降压启动时机上存在差异。国内指南推荐在收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或虽未达此阈值但合并严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等危急情况时，可启动降压治疗，常用药物包括拉贝洛尔、尼卡地平等静脉制剂（图2）。

相比之下，美国心脏协会《2025年成人高血压预防、检测、评估和管理指南》、《日本高血压学会2025年血压升高和高血压管理指南》 （ 2025 JSH） 、欧洲心脏病学会《2024血压升高和高血压管理指南》及《2023年欧洲高血压学会高血压管理指南》 （ 2023 ESH ） 等主要国际指南均不鼓励在急性期常规降低血压，仅当收缩压≥220 mmHg或舒张压≥120 mmHg时方考虑干预，且建议24小时内降幅控制在15%左右，避免过快回落（图 3 ）。

图2： 缺血性卒中急性期血压管理——不接受再灌注治疗（国内指南）

图3： 缺血性卒中急性期血压管理——不接受再灌注治疗（国 外 指南）

对于 接受再灌注治疗的患者 ， 国内指南给出了更为具体的管理路径。2024年版《脑血管病防治指南》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》均明确，准备接受再灌注治疗者血压应控制在<180/100 mmHg以下。再灌注治疗后，需根据血管开通情况制定血压目标：若血管完全再通，建议术后收缩压尽量避免低于120 mmHg，维持在140~180 mmHg可能是合理的；若血管未完全再通，则不建议控制血压至较低水平（ 图4 ）。

图4：缺血性卒中急性期血压管理——接受再灌注治疗（国内指南）

而 在血管介入治疗方面，基线血压高不能作为血管内治疗的排除指标， 但建议术前将血压控制在180/105 mmHg以下；术中尤其是麻醉辅助期间，收缩压维持在140~160 mmHg可能是安全的；术后管理同样根据再通状态分层 ， 完全再通者维持术后收缩压<140 mmHg可能是合理的（需参照基线血压个体化制订），未完全再通者不建议过低降压（ 图5 ）。

图5：缺血性卒中急性期血压管理——接受再灌注治疗（血管介入）

2026年美国心脏协会和美国卒中协会 （ AHA/ASA ） 急性缺血性卒中早期管理指南 则 进一步收紧了再灌注治疗的血压管理标准 （ 图6） 。溶栓术前血压必须控制至≤185/110 mmHg，溶栓术中及术后24小时维持血压<180/105 mmHg。但指南明确反对强化降压——轻中度卒中溶栓患者，禁止常规将收缩压强化降至<140 mmHg；成功再通后，前循环大血管闭塞取栓血流完全恢复者，发病后72小时内严禁常规强化收缩压<140 mmHg，因为这会升高神经恶化、死亡和不良预后风险。此前2025 AHA等指南也建议不要在机械血栓切除术后成功再通24小时内强烈降低收缩压至<140 mmHg （ 图7） 。

图6： 缺血性卒中急性期血压管理——接受再灌注治疗（2026 AHA/ASA指南关键更新）

图7：缺血性卒中急性期血压管理——接受再灌注治疗（国外2025指南）

龚涛教授总结道：“缺血性卒中急性期的核心原则是 优先稳定灌注、监测血压波动，收缩压维持在140~180 mmHg是安全的区间 ，不要低于140 mmHg。 ”

脑出血与蛛网膜下腔出血：降压也不能“太积极”

脑出血急性期的血压管理同样讲究“适度”。 国内《中国脑出血诊治指南（2019）》建议，对于收缩压150~220 mmHg的住院脑出血患者，数小时内将收缩压降至130~140 mmHg是安全的（ 图8 ）。而2026版《高血压性脑出血重症管理专家共识》进一步明确：轻中量出血患者收缩压降至140 mmHg并维持在130~150 mmHg范围内是安全的，但收缩压<130 mmHg可能有害 ， 不仅不能获益，反而增加肾损伤和缺血相关不良反应风险。 而 对于大量出血（≥30 ml）患者，尤其收缩压>220 mmHg或已发生脑疝者，降压需谨慎（ 图9 ）。

图8：脑出血急性期血压管理（2019国内指南）

图9：脑出血急性期血压管理（2026专家共识）

对于 蛛网膜下腔出血 患者 ， 一项2024年发表的Meta分析纳入10项研究，发现再出血组平均收缩压高于未再出血组（合并均数5.89 mmHg），收缩压≤160 mmHg与较低再出血风险相关（OR 0.30），但≤140 mmHg未显示进一步获益（ 图9 ）。2022年 国外 综述同样建议将 收缩压控制在140~160 mmHg ，并避免血压剧烈波动（ 图10 ）。国内2024版指南也强调术后避免低血压，对发生脑血管痉挛或迟发性脑梗死的患者不考虑降压治疗（ 图11 ）。

龚涛教授强调：“蛛网膜下腔出血急性期的血压管理，核心是降低再出血风险的同时维持脑灌注压， 收缩压控制在140~160 mmHg是合理的 ，应避免血压剧烈波动。”

图9：蛛网膜下腔出血急性期——再出血风险Meta分析（2024）

图10： 蛛网膜下腔出血急性期——国外2022综述推荐

图11： 蛛网膜下腔出血急性期——国内2024管理指南

一二级预防：降压目标日趋积极，但需个体化

与急性期的“保守”策略不同，卒中的一二级预防中降压目标日趋积极。

一级预防 ： 多项 荟萃分析显示，收缩压每降低10 mmHg，卒中发生率 显著降低 （ 图12 ） ； 2024年版《脑血管病防治指南》建议，大多数高血压患者（包括合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或慢性肾脏疾病伴蛋白尿者）血压应控制在130/80 mmHg以下；80岁及以上老年患者可控制在140/90 mmHg以下（ 图13 ） ； 2024年美国心脏病学会 /美国心脏协会( ACC/AHA ） 卒中一级预防指南同样推荐收缩压/舒张压<130/80 mmHg（ 图14 ） ； 2019年国内 脑出血 一级预防指南对老年人给出了更细化的分层建议（ 图15）； 此外，2025年UK Biobank大型前瞻性队列研究显示，收缩压110~119 mmHg、舒张压70~79 mmHg对应较低的脑出血风险，而收缩压≥170 mmHg或舒张压≥100 mmHg后风险明显增加（ 图16） 。

图12：缺血性卒中一级预防——两项荟萃分析证据

图13： 缺血性卒中一级预防——2024国内防治指南

图14： 缺血性卒中一级预防——2024 ACC/AHA指南

图15： 脑出血一级预防——2019国内指南

图16：脑出血一级预防——UK Biobank前瞻性队列研究（2025）

二级预防： 国内外指南的共识更为明确 （ 图17） 。病情稳定的脑卒中患者推荐血压<140/90 mmHg，如可耐受可降至<130/80 mmHg。2025 AHA与2025 JSH均推荐目标<130/80 mmHg，但JSH提醒双侧颈动脉重度狭窄（>70%）或主干动脉闭塞者避免过度降压。2024 ESC 指南 则更为积极，推荐收缩压目标120~129 mmHg。

图17：缺血性卒中二级预防——国内外指南对比

对于脑出血的二级预防，证据尤为充分。

• 2025年发表的一项系统评价与Meta分析纳入19项RCT共72,048例患者，发现强化血压控制可显著降低卒中复发风险（RR 0.87）和出血性卒中风险（RR 0.49）（ 图18 ）。

• 另一项2025年的Meta分析显示，强化降压（收缩压<130 mmHg）相比标准降压（<140 mmHg）可显著降低卒中复发风险（RR 0.79），其中对复发性出血性卒中的降低尤为显著（RR 0.33）（ 图19 ）。

• 2025年国内综述同样指出收缩压与复发风险呈剂量依赖性正相关，推荐将血压控制在<130/80 mmHg（ 图20 ）。

• 2019年国内脑出血诊治指南也强调降压治疗可降低复发风险，但最佳启动时间尚不明确（ 图21 ）。

图18：脑出血二级预防——2025荟萃分析（19项随机对照试验）

图19：脑出血二级预防——2025系统评价（强化降压<130 mmHg）

图20：脑出血二级预防——2025国内综述（剂量依赖性关系）

图21：脑出血二级预防——2019国内诊治指南

结语

从急性期的“宁高勿低”到预防阶段的“积极达标”，高血压与卒中的血压管理呈现出一条清晰的分层策略 ， 每个阶段的策略各不相同 。 2026年AHA/ASA指南对急性期强化降压的“刹车”，并非否定降压治疗的价值，而是强调时机与分寸 ， 慢性期需要积极控制血压以预防卒中发生和复发，但急性期过快的强化降压可能适得其反。

责任编辑：老豆芽

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