保肾失败后，医方被判赔50%！更致命的是：医方陈述成了认定过错的重要依据丨医眼看法

并发症发生后，比技术更重要的是决策速度

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

如果在辩解的时候不能确认表述是否会造成负面影响，那么就选择沉默，以病历资料为准。

保肾手术后大出血，患者最终失去左肾

2023年11月22日，患者因“体检发现左肾多发占位十余年，发现占位增大2月余”至某医院（以下简称医方）住院治疗，初步诊断：左侧肾错构瘤（多发）。

次日（11月23日），医生为其行左侧腹腔镜下肾部分切除术，术后患者出现左侧腰痛、心率增快、血压下降等症状和体征，查血常规提示血红蛋白下降，考虑出血可能。

医方先给予输血治疗，后患者血红蛋白持续下降，并出现失血性休克。11月24日，医方急诊行肾周区域探查术及左侧肾切除术，术中见腹膜外间隙大量血块，予以清除后切除残余左肾。

2023年12月6日，患者出院。

患方认为，医方违反相关权威诊疗指南，错误地将手术治疗作为初次治疗方案，缺乏手术适应症，是导致患者左肾被切除的根本原因。要求医方赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、营养费、误工费、律师费、鉴定费、精神损害抚慰金等，共计19万余元。

法院委托鉴定机构进行鉴定，《司法鉴定意见书》分析说明：

1.患者的损害后果分析

患者因左肾多发错构瘤疾患，行腹腔镜下左肾部分切除术，术后继发失血性休克，需行剖腹探查+左（残）肾切除术，因此造成的病情加重和病程延长。

2.医疗过错与张某损害后果之间的因果关系及原因力大小

患者左肾多发、巨大错构瘤，累及肾门，具有手术治疗适应证。其最终全肾切除系疾患本身进展及手术治疗所需，属疾患的不良临床转归。

最终鉴定结论为：某医院对患者的诊疗行为存在医疗过错；医疗过错与张某的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等。患者左全肾切除系疾患本身进展及手术治疗所需，属疾患的不良临床转归，故关于张某的伤残等级鉴定事项，不宜按照人体损伤鉴定标准进行鉴定。

鉴定结果引争议，医患双方均提出异议

对于鉴定结论，医患双方均不认可，医方提出书面“异议”，鉴定机构针对双方提出的异议回复如下：

一、关于手术方式的选择

对于肾错构瘤的手术治疗，保留肾功能是一项重要原则。鉴定意见书中，肯定了医方选择左肾部分切除术符合“保肾优先”的治疗原则。然而，肾错构瘤的具体治疗方案应视肿瘤大小、位置和临床表现而定，手术方式的选择应充分权衡肿瘤的大小、位置、手术操作难度与风险以及残余肾功能等多方面因素，并不是所有的患者都具备保肾的条件和具有良好的预后，针对每一位患者，都应当在全面评估后制定符合个体的合理治疗方案。

本案患者左侧肾错构瘤手术难度极高，术中及术后出血风险显著，二期行肾切除术具有较高的可预见性。医方在意见陈述会中也表示，该患者保肾可能不大，但患者想尝试保肾；在《异议》中也明确表示其对于此类多发性肾错构瘤的转归十分清楚。

患者作为非医学专业人士，对自身病情的复杂程度、手术难度及相关风险难以形成充分认知。而医方作为具备专业知识和临床经验的医疗主体，因此在制定手术方式时更应审慎评估手术难度、风险与保肾获益之间的平衡，不宜为单纯遵循“保肾优先”原则而使患者承担过高的手术风险。

此外，医方所行肾部分切除术未能彻底清除肿瘤病灶，术后病灶仍存在继续进展的可能，患者最终仍可能面临左肾全切的结局。因此，根治性肾切除术在控制出血风险、彻底清除病灶方面更具技术可行性和安全性，医方在《异议》中也承认直接进行肾切除术手术相对安全。由此可见，对于本案患者，施行根治性肾切除术实为更为妥当的手术治疗方式。

二、关于手术操作与术后出血

根据医方《手术记录》记载，虽未见术中存在明显的不当操作，但正是因为手术记录中缺乏关于创面血管处理、残余肾组织修复等能够充分体现医方止血操作合理有效的详细描述，因此其难以合理解释患者术后发生大量出血的原因，也难以对出血点进行准确的溯源。因此，不能完全排除医方在首次手术中操作欠精细的可能性。

此外，针对患者左肾部分切除术后出血情况，医方虽先予保守治疗暂稳病情，但在病情相对稳定期间，未见其及时、积极地排查出血原因，也未见其评估介入栓塞止血等干预措施保全残余肾组织的可行性，而是期待患者通过药物干预能够自行止血，但最终患者病情仍然进展，发生了失血性休克，必须行肾周区域探查术+左侧肾切除术来挽救生命，这个过程也违背了尝试保留肾组织的初衷。

需要说明的是：《司法鉴定意见书》认为可以通过介入栓塞止血等积极干预措施的实施时机，不是《异议》所认为的失血性休克发生的时候，而是在更早的时候，即患者开始出现血尿、引流量偏少，血压低限及血红蛋白骤降。此时间点至出现失血性休克这段时间里，患者经过输血、升压等治疗后，病情约有5个多小时暂时平稳期，在这个时间段，医方应当积极查找出血原因，认真评估患者的病情，考虑是否有介入栓塞止血等积极干预措施实施的可能性。

《司法鉴定意见书》并没有认为医院急诊行第二次手术的处置存在过错，只是认为通过第二次手术，不能排除第一次手术操作欠精细的可能性；同时，通过第二次手术的病理结果，认为第一次手术的残余肾中仍有肿瘤残留，佐证第一次手术方式选择欠妥当。

三、关于病历书写

关于门诊病历记录不全，《异议》陈述了诸多理由，但是，医方门诊病历缺乏对患者主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查等内容的记录，就是违反了《病历书写基本规范》的要求，故存在过错。

第二次手术手术知情同意书签订时间与实际手术时间不符，鉴定组已考虑到笔误的原因。但病历书写错误的，可进行修正，且上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任，医方病历时间书写错误未能及时被发现和修正，故存在病历书写不规范。

《司法鉴定意见书》指出医方病历书写不规范的地方，只是希望医方能规范书写病历，为诊疗行为留痕。对于本案中医方存在病历书写不规范的不足，《司法鉴定意见书》只是指了出来，但没有把该不足作为与患者损害后果存在因果关系的医疗过错中。

四、总结

《司法鉴定意见书》充分考虑到患者自身疾病特点、强烈保肾意愿、诊疗风险和治疗难度，认为若没有发生医疗过错，或者没有患者的自身因素，损害后果（病情加重和病程延长）通常情况下都不发生。医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次，故《司法鉴定意见书》建议医疗过错的原因力大小为同等是客观公正的。

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担50%赔偿责任，赔偿患方各项损失共计5万余元。

患者/家属要求保肾，医生就能免责吗？

本案中，医方试图用“患者想尝试保肾”来解释为何在明知道风险极大的情况下选择了高难度的肾部分切除术。这在医学伦理层面体现了对患者自主决定权的尊重，但从法律角度看，不能因此免除医方对诊疗决策合理性的责任。

医生的职责是基于专业知识给出最优选建议，谨慎平衡、权衡利弊是医生的责任。如果患者坚持选择违背诊疗常规或风险极高的方案，医生必须履行强制性的劝阻义务，并在病历中详细记载劝阻过程及告知的严重后果（甚至需要签署特殊声明）。

鉴定人的核心逻辑：患者不懂解剖结构，不懂“累及肾门”意味着什么，不清楚风险到底有多大，但医生懂。当“患者意愿”凌驾于“医疗安全”之上时，医生必须喊停，否则所有的“尊重”最终都会变成法庭上的“过错”。

很多临床医生认为这并不公平，如果即使在患方对风险知情同意后，医生仍旧要对选择手术方式负责，那么谁还会去尝试高风险手术？赋予患者选择权、签署知情同意书的意义又体现在哪里呢？

而鉴定机构的分析意见也具有一定合理性。相较于医方，患方在医学专业知识和信息获取方面处于相对弱势地位，医方掌握着绝对的决策权，有责任为患者权衡利弊，给出可能获益最大的治疗方案。

在制定手术方案时，必须充分评估可能出现的最不利情形及其后果，如果预判“保肾可能不大”，且根治性切除（全切）在技术和安全上更具优势，那么根治术才是符合诊疗规范的稳妥选择。

并发症发生后，比技术更重要的是决策速度

当一次手术后出现并发症后，医方在处置过程中有时存在决策较为谨慎甚至迟疑的情况，早期通常倾向保守观察，待保守治疗效果不佳后才与患者及家属沟通再次手术方案，很少会坦白地与家属沟通情况，也不积极请介入科、外院专家会诊，探讨救治方案。

实际上，术后并发症一旦发生，基本上属于掩盖不了的事实，医生处理的关键是积极救治，尽量避免病情进一步恶化，穷尽一切手段去阻断损害进程，降低损害后果。如果抱有继续观察的侥幸心理，可能会错失最佳干预时机，从而陷入“操作规范但决策滞后”的被动局面。

在并发症面前，处置的“早”和“准”，远比结局的“救回来”更能证明医疗行为的合理性。而最终损害后果的严重程度，直接与最终赔偿额度相关，积极挽回生命、降低伤残程度都是在为降低赔偿责任努力。

病历书写要规范，诉讼陈述要谨慎

病历记录内容不完整、知情同意书时间填写错误、手术记录过于简单，即使不会被认定为与患者损害后果相关，也可能对司法鉴定造成不利影响。

门急诊病历模板应提前规范设置，并根据患者实际情况进行完善；手术知情同意书告知内容应完善、体现个性化，签字应当符合规范要求；对于手术记录，书写时不能简单套用模板，心里想着手术过程，谨慎表述，要想着如何写才能体现自己足够谨慎操作，为了避免并发症做了哪些操作，包括保护神经血管、充分止血、脏器功能保护等。

术后并发症是医疗诉讼常见的原因，鉴定是认定医方责任的主要手段，而病历资料作为重要证据，是分析过错、推定因果关系的主要依据。另外，在鉴定陈述和对鉴定意见质询、质证过程中，医方会对诊疗行为做出陈述意见，回答专家提问。医方做出的陈述会被认定为医方的“自认”，可以被认定为事实证据。

本案中，医方在鉴定听证会上的表述和向鉴定提交的异议意见中有大量表述，鉴定人引用了这些自认内容作为医方明知“手术风险高、成功率低”的证据。

在做这些表述的时候，医方没有考虑到这些话可能加重自身法律风险，如果不能增加一些法律思维分辨一下表述可能带来的利弊，那么可以选择沉默。

栏目顾问律师

北京觅理律师事务所 梁雨律师、冯炳扬律师。

梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

冯炳扬律师团队，深耕医疗纠纷、交通事故、工伤赔偿等人身损害类纠纷案件，积累了丰富的庭审实战与谈判经验，用最务实的策略解决赔偿难题，坚持“专业、高效、负责”的理念，尽心尽责为当事人实现合法权益最大化。

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

学位证被指无效，男子自己举报自己要求核查，山东医药大学发布情况通报

70岁老人神志淡漠，无胸痛、胸闷……家属以为脑梗，心电图却拉响警报！丨医起推理吧

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。